Меню
Яндекс.Метрика

Кардиогенный шок

Шок — критическое нарушение кровообращения с артериальной гипотензией и признаками острого ухудшения кровоснабжения органов и тканей.

Резкое ухудшение кровоснабжения органов и тканей при шоке обусловлено:

1) снижением сердечного выброса;

2) уменьшением ОЦК;

3) сужением периферических артерий;

4) открытием артериовенозных шунтов;

5) расстройством капиллярного кровотока вследствие внутри-сосудистой коагуляции.

В возникновении кардиогенного шока основное значение имеет снижение сердечного выброса.

Диагностика

Главным клиническим признаком шока является существенное снижение систолического давления в сочетании с признаками резкого ухудшения кровоснабжения органов и тканей.

Систолическое давление при шоке ниже 90 мм рт. ст. Разница между систолическим и диастолическим давлением (пульсовое давление) снижается до 20 мм рт. ст. или становится еще меньше. При этом значения артериального давления, полученные аускультативиым методом Короткова, всегда ниже истинных, поскольку при шоке кровоток на периферии нарушен!

Помимо артериальной гипотензии для диагностики шока обязательно наличие признаков резкого ухудшения перфузии органов и тканей:

1) симптомы ухудшения периферического кровообращения:

— бледно-цианотичная, "мраморная", "крапчатая", влажная кожа;

— спавшиеся периферические вены;

— резкое снижение температуры кожи кистей и стоп;

— снижение скорости кровотока (определяют по времени исчезновения белого пятна после надавливания на ногтевое ложе или центр ладони — в норме до 2 с);

2) диурез менее 20 мл/ч;

3) нарушение сознания (от легкой заторможенности до психоза или комы, возможно появление очаговой неврологической симптоматики).

Основное значение имеют признаки ухудшения периферического кровоснабжения и снижение диуреза.

Наименее надежным симптомом является нарушение созна ния, поскольку неврологическая симптоматика больше отражает исходную тяжесть нарушения мозгового кровотока, чем шока.

Величина ЦВД при кардиогенном шоке также может быть различной. Это связано с тем, что ЦВД зависит от многих факторов; ОЦК, венозного тонуса (преднагрузки), функции правого желудочка, внутригрудного давления и др. В норме ЦВД составляет 5-8 см вод. ст.; ЦВД ниже 5 см вод. ст. в сочетании с артериальной гипотензией может свидетельствовать о гиповолемии. ЦВД более 15-20 см вод. ст. отмечается при недостаточности правого желудочка, полной АВ-блокаде, хронических заболева ниях легких, применении вазопрессоров. Еще более резкое повы-

шение ЦВД характерно для ТЭЛА, разрыва межжелудочковой перегородки.

Грубо величину ЦВД можно определить визуально, ориентируясь на высоту пульсации правой внутренней яремной вены (больной лежит с приподнятым под углом 30-40° изголовьем). Если пульсация не определяется — ЦВД ниже 5 см вод. ст., при пульсации в надключичной ямке — около 5 см вод. ст. В случаях, когда пульсация правой внутренней яремной вены видна выше угла грудины (место прикрепления II ребра), расстояние между ее верхней границей и углом грудины (в см) прибавляют к 5 см вод. ст. Например, если пульсация внутренней яремной вены на 7 см выше угла грудины, то ЦВД около 12 (7 + 5) см вод. ст.

Давление заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА) при кар-диогенном шоке, как правило, выше 18 мм рт. ст.

Диагностика кардиогенного шока обычно не вызывает затруднений. Сложнее определить его разновидность и ведущие патофизиологические механизмы. Прежде всего необходимо отграничить истинный (сократительный) кардиогенный шок от аритмического, рефлекторного (болевого), медикаментозного, шока вследствие правожелудочковой недостаточности или мед-леннотекущего разрыва миокарда. Следует иметь в виду возможность острой артериальной гипотензии без шока.

Несмотря на очевидность диагностических критериев указанных разновидностей шока (тяжелый болевой синдром при рефлекторном шоке, выраженная тахи- или брадикардия при аритмическом и т. п.), быстро и однозначно определить его при чину удается не всегда. Так, шок на фоне выраженного болевого синдрома может быть рефлекторным, или обусловленным мед-леннотекущим разрывом миокарда, или истинным. Шок, протекающий с тахикардией, может оказаться как аритмическим, так и истинным. Очевидно, что в первом случае восстановление сердечного ритма с помощью ЭИТ или ЭКС показано и эффектив но, а во втором — не будет иметь решающего значения для улучшения состояния больного.

При проведении интенсивной терапии пациенту с шоком нужно исключить такие причины снижения артериального давления, как гиповолемия, тампонада сердца, напряженный пневмоторакс, тромбоэмболические осложнения, и не пропустить внутреннее кровотечение, например из стрессорных эрозий или язв желудочно-кишечного тракта.

Наконец, помня, что шок может развиваться постепенно, исподволь, важно вовремя его распознать и начать лечение.

Читать далее: Неотложная помощь