2.1. Этиологическое лечение (устранение хеликобактерной инфекции)
Согласно современным представлениям, основным принципом лечения хронического хеликобактерного гастрита, особенно при ашральной форме, является уничтожение хеликобактерной инфекции в слизистой оболочке желудка.
Инфекция Н. pylori с трудом поддается лечению, для достижения успеха необходимо одновременное назначение не менее двух антихеликобак-терных средств. Н. pylori резистентна к некоторым антимикробным средствам (вакцинацин, налидиксовая кислота, триметоприм, сульфаниламиды). В последние годы быстро развивается резистентность к метронидазолу, в меньшей степени - к макроидному антибиотику кларитромицину.
Н. pylori чувствительна к препаратам висмута, тетрациклину, амокси-цилину. Повышение рН желудка от 3.5 до
Препараты висмута (трикалийный дицитрат висмута - de-nol, субса-лицилат висмута - pepto-bismot) обладают бактерицидным действием в отношении как вегетативных, так и кокковых штаммов Н. pylori, нарушают целостность бактериальной оболочки, ингибируют их уреазную фосфоли-пазную и протеолитическую активность. Кроме того препараты висмута (де-нол) обладают гасяроцитопрогекторным действием, повышая синтез защитных простагландинов бикарбонатов. В то же время у препаратов висмута отсутствуют антисекреторные и антикислотные свойства, он практически не влияет на рН в просвете желудка.
Наиболее часто применяемым препаратом висмута для подавления хеликобакгерной инфекции является де-нол. Он более растворим, чем другие соли висмута, образует коллоидные частички, которые Преципитируются в кислой среде желудка и связываются с хеликобаоериями Бактерицидные концентрации висмута в слое желудочной слизи создаются уже после приема 1 дозы де-нола. Предполагают, что де-нол ингибирует ферменты окислительного фосфорилирования, вмешиваясь в транспорт электронов и вызывает разрушение клеточной оболочки хеликобактерии. Де-нол - единственная соль висмута в значительной степени ингибирующая адгезию гелихобактериЙ к эпителиальным клеткам слизистой желудка.
Амоксициллин ингибирует синтез клеточной стенки хеликобактерии, он более активен в нейтральной среде, быстро всасывается слизистой оболочкой желудка.
Ампициллин близок к ампициллину. Оба препарата, Меньше.чем другие антибиотики инактивируются в кислой среде и сохраняют в этих условиях высокую активность.
Оксациллин - по механизму действия в отношении хеликобактерной инфекции близок к ампициллину.
Тетрациклин ингибирует синтез клеточной стенки бактерий, более активен при низком рН желудочного сока.
Кларитромицин - макролвдный антибиотик, ингибирует синтез клеточной стенки хеликобактерии, является кислотоустойчивым, лучше абсорбируется.
Эритромицин - макролидный антибиотик, механизм действия близок к механизму антихеликобакгерного действия кларшроммицина, но последний более эффективен в отношении хеликобактерии.
Метронидазол (трихопол) - оказывает бактерицидное влияние на хеликобактерии, активность его не зависит от рН желудочного содержимого. Резистентность к метронидазолу развивается медленнее, если он назначается вместе с де-нолом или другими антихеликобактерными средствами.
Омепразол - ингибитор протоновой помпы, угнетает желудочную секрецию, оказывает на хеликобактерии лишь супрессивное воздействие без эрадикации их. Возможно, омепразол за счет повышения рН желудочного содержимого создает более благоприятные условия для воздействия таких антимикробных средств, как амоксициллин и эритромицин. В 1994 году McGowan и соавт. опубликовали данные, согласно которым омепразол подавляет Н. pylori путем ингибиции, активности уреазы, а также при помощи уреазонезависимого механизма, возможно, путем угнетения бактериальной аденозинтрифосфатазы.
В настоящее время принято считать, что комбинированная антихели-кобакгерная терапия более эффективна, чем монотерапия. Эффективность различных видов антихеликобагарной терапии представлена в табл. 30, составленной на основе литературных данных.
Как следует из таблицы, для уничтожения хеликобакгерной инфекции наиболее целесообразно использовать комбинированную терапию: 2-, 3-, или лучше 4-компонентную терапию, с учетом, разумеется, побочных эффектов препаратов.
Ц. Г. Масевич (1995) рекомендует проводить антихеликобактерную терапию с учетом выраженности обсеменения слизистой оболочки желудка хеликобактериями и степени ее поражения (табл. 31.)
Международное агентство по изучению рака ( International Agency for Research on Cancer) относит Η. pylori к канцерогенам I класса. Хеликобак-терная инфекция вызывает развитие атрофического гастрита и, вероятно, кишечной метаплазии, которая является документированным маркером карциномы желудка.
Ряд проспективных исследований показал, что у больных, инфицированных Н. pylori, в 3-6 раз повышен риск заболевания раком желудка (В. Т. Ивашкин, 1996).
Инфекция Н. pylori существует в течении ряда лет ("медленная инфекция"); прежде чем разовьется то или иное заболевание (антральный гастрит с повышенным риском формирования дуоденальной язвы), атро-фический гастрит с повышенной вероятностью развития рака желудка или лимфомы желудка.
Заслуживают внимания данные Niemela, Kartunnen, Kerola (1995), показавших в течение 10-летнего наблюдения спонтанное излечение от хеликобактерной инфекции у 5 из 39 пациентов (13%) с хеликобактерным гастритом. Спонтанное исчезновение хеликобакгерий сочеталось с уменьшением воспалительных изменений слизистой оболочки желудка.
Необходимо проводить контроль за антихеликобактерной терапией. Наиболее пригодны прямые методы диагностики хелихобакгерной инфекции, т.е. морфологические, уреазные, радионуклвдные методы. Наличие кокковидных форм можно зафиксировать только с помощью морфологических методов.
Если после 2-3-недельного курса лечения не обеспечено уничтожение хеликобактерий, то целесообразно продолжить прием де-нола в комбинации с другими антибактериальными средствами. Установлено, что лечение с использованием де-нола в различных комбинациях с антибактериальными средствами способствует увеличению продолжительности ремиссии хронического гастрита. Другие препараты висмута (цитрат основной, суб-салицилат, викалин, викаир, трибимол) не обладают антибактериальным эффектом.
Читать далее: 2.2. Лечебное питание