4. Антибактериальная терапия в периоде обострения
В этиологии хронического некалькулезного холецистита определенная роль отводится инфекции, но, по данным А. М. Ногаллера (1979), микрофлора в желчном пузыре обнаруживается лишь в 33-35% случаев, а бактериологическое исследование стенки желчного пузыря при хроническом холецистите (операционный материал) выявляет наличие микрофлоры лишь у 20-30% больных. Это объясняется тем, что при нормально функционирующей печеночной ткани микробы, поступающие в печень гематогенным или лимфогенным путем, погибают (А. М. Ногаллер, Я. С. Циммерман). Лишь при снижении бактерицидных свойств печени и общей резистентности организма возможно проникновение патогенной микрофлоры в желчный пузырь. Однако известно, что введение микроорганизмов в интактный желчный пузырь не вызывает в нем воспаления, так как желчь обладает бактериостатическими свойствами.
Микробное воспаление в желчном пузыре развивается только тогда, ко гда инфицирование происходит на фоне застоя желчи, нейрогенной дистрофии слизистой желчного пузыря и депрессии иммунных механизмов.
Микроорганизмы могут проникать в печень, а затем в желчные протоки и желчный пузырь гематогенным и лимфогенным путями (нисходящими) из хронических очагов инфекции в миндалинах, придаточных пазухах, в генитальной сфере. Другой, более частый путь проникновения инфекции в желчный пузырь - восходящий из желудочно-кишечного тракта, что возможно при инфицировании двенадцатиперстной кишки микробами, поступающими из желудка (при желудочной ахилии и "зиянии" привратника) или из нижележащих отделов тонкой и толстой кишки (дисбактериоз кишечника, недостаточность баугиниевой заслонки). Инфицированию желчного пузыря способствуют хронический дуоденальный стаз, дуоденит, недостаточность сфинктера Одди с развитием дуоденобилиарного рефлюк-са.
При восходящем (контактном) пути инфицирования желчного пузыря в желчи обнаруживают кишечную палочку (в 40% случаев) и энтерококк (14%). При гематогенном и лимфогенном путях инфицирования в желчи чаще определяют наличие стрептококка (11%), стафилококка (15%). Значительно реже из желчи высеваются протей, брюшнотифозная и паратифозная палочки, дрожжевые грибы. У большинства больных микрофлора в желчи смешанная.
В настоящее время сообщается о возможной роли вирусов гепатита А, В, С, Е, дельта (D) в развитии хронического холецистита.
В некоторых случаях в развитии хронического холецистита определенное значение имеет паразитарная инвазия - описторхоз, лямблиоз.
Антибактериальная терапия при хроническом холецистите назначается тогда, когда есть основания предполагать бактериальную природу заболевания, имеются клинические и лабораторные данные, подтверждающие активность воспалительного процесса в желчном пузыре.
Выбор антибактериального препарата при обострении хронического холецистита определяется:
• видом возбудителя, обнаруживаемого в желчи, и чувствительностью его к антибактериальному средству: эти сведения можно получить при анализе медицинских документов больного с предыдущим изучением микрофлоры желчи; в остром периоде, разумеется, дуоденальное зондирование не проводится, при отсутствии таких сведений выбор антибактериальных препаратов производится с учетом литературных данных о наиболее частых возбудителях при хроническом холецистите;
• результатом лечения антибактериальными средствами предыдущих обострений хронического холецистита;
• способностью антибактериального средства проникать в желчь;
• степенью разрушения препарата в печени и егогепатотоксичностью.
Naumnan (1967) называет следующие свойства "идеального антибиотика "для лечения инфекции желчного пузыря и желчных путей:
• хорошо выводится желчью при приеме внутрь (т.е. хорошо проникает в желчь);
• стерилизует желчь и содержимое кишечника (откуда инфекция нередко поступает в желчный пузырь и поддерживает в нем воспаление);
• не разрушается печенью;
• не обладаетгепатотоксичным действием;
• имеет широкий спектр действия и не разрушаетсяпенициллиназой.
Разумеется, такого абсолютно "идеального" средства в настоящее время нет, но при выборе препарата необходимо учитывать наличие у него указанных свойств.
По степени проникновения в желчь антибиотики и другие антибактериальные средства можно разделить на следующие группы:
• проникающие в желчь в очень высоких концентрациях: эритромицин, олеандомицин, новобиоцин, рифамицин, рифампицин, рондомицин, ампициллин, оксациллин, ампиокс, линкомицин, леворин, эрицик-лин;
• проникающие в желчь в достаточно высоких концентрациях: фуразолидон, пенициллин, тетрациклин, феноксиметилпенициллин, олететрин, хлорофиллипт, нитроксолин, невиграмон (неграм), абактал, таривид, цефалоспориновые антибиотики, аминогликозидные антибиотики;
• слабо проникающие в желчь: стрептомицин, рисТОМИЦИН, левомице-тин.
Читать далее: 4.1. Препараты, проникающие в желчь в очень высоких концентрациях