Меню
Яндекс.Метрика

2.2. Антикоыулянтная терапия

Лечение гепарином начинается сразу после установления диагноза ТЭЛА (при отсутствии противопоказаний), если не проводится тромболи-тическая терапия, или через 3-4 ч после ее окончания. Адекватная доза гепарина подбирается индивидуально. Оптимальной считается доза, при которой время свертывания крови и АЧТВ удлиняются в 2 раза по сравнению с исходными. Наиболее распространенной методикой гепаринотерапии является следующая: сразу вводят внутривенно струйно 10 тыс. ЕД гепарина, а затем начинается постоянная внутривенная инфузия 1-2 тыс. ЕД гепарина в час в течение 7-10 дней. Rich (1994) рекомендует вводить сразу 5000-10,000 ЕД гепарина внутривенно струйно, затем - постоянная инфузия 100-15 ЕД/кг/мин. Если АЧТВ более чем в 2-3 раза выше исходного, скорость инфузии гепарина уменьшается на 25%.

Реже проводится лечение гепарином в виде инъекций под кожу живота 5-10 тыс. ЕД 4 раза в сутки.

• За 4-5 дней до предполагаемой отмены гепарина назначают непрямые антикоагулянты (антивитамины К) - фенилин до 0.2 г/сут или пелентан до 0.9 г/сут. Адекватность дозы непрямых антикоагулянтов контролируется путем определения протромбинового времени. С. Рич (1996) рекомендует применять варфарин в дозе 10 мг в день 2 суток, в дальнейшем доза регулируется в зависимости от протромбинового времени (оптимальным является его снижение до 50%). В течение по меньшей мере 5 дней прием вар-фарина необходимо сочетать с гепарином, так как варфарин вначале снижает уровень протеина С , что может вызвать тромбозы.

Таким образом, в течение 4-5 дней больной ТЭЛА одновременно получает инъекции гепарина и принимает непрямые антикоагулянты. Одновременное применение гепарина и непрямых антикоагулянтов обусловлено тем, что последние вначале снижают уровень протеинов С и S (естественных ингибиторов свертывания), что может способствовать тромбозу.

Примечание: определение протромбинового времени каждые 10-14дней в период терапии непрямыми антикоагулянтами.

Минимальная продолжительность терапии непрямыми антикоагулянтами - 3 месяца, после рецидива флеботромбоза или легочной тромбэмболии 12 месяцев. После повторных рецидивов тромбоза магистральных вен нижних конечностей и при невыполнении хирургической профилактики легочной эмболии ажикоагулянтиая терапия назначается пожизненно.

В связи с необходимостью длительного приема непрямых антикоагулянтов важно учитывать их взаимодействие с другими лекарственными средствами (табл. 27).

Приводим схему антикоагулянтной терапии (табл. 28) и лабораторных исследований при ТЭЛА (О. С. Елагин, 1995).

При тромбоэмболии сегментарных и мелких ветвей легочной артерии можно ограничиться только антикоагулянтной терапией гепарином и анти-агрегантами.

Назначаются тиклид - по 0.2 г 2-3 раза в день, трентал - вначале по 0.2 г 3 раза в день (по 2 драже 3 раза в день) после еды, при достижении эффекта (через 1-2 недели) дозу уменьшают до 0.1 г 3 раза в день. При приеме Трентала возможны головокружение, тошнота, покраснение кожи лица.

В качестве антиагреганта используется также ацетилсалициловая кислота (аспирин) в малых дозах - 150 мг в сутки (такие дозы угнетают продукцию простагландина тромбоксана и снижают агрегацию тромбоцитов). Лечение антиагрегантами продолжается 3 месяца.

Предотвращая вторичный продолженный тромбоз в системе легочной артерии, такое лечение способствует восстановлению легочного кровотока под влиянием эндогенного фибринолиза.

В табл. 29 представлена дифференцированная терапия ТЭЛА по Rich (1994).

Читать далее: 2.3. Купирование боли и коллапса