Лечение туберкулеза
Эффективные препараты современности несомненно помогут в лечении туберкулеза. Тем не менее, исключения все же могут быть. И даже госпиталицация, химиотерапия, улучшенная диета и отдых не всегда становятся залогом хорошего результата при лечении туберкулеза.
Чтобы избежать развития лекарственно-устойчивых мутантов микобактерий, какие изначально есть в популяции в небольших количествах, обычно нужно использовать 2 результативных препарата. Так как микобактерии медленно размножаются, а также могут продолжительное время быть в неактивном состоянии, то при лечении туберкулеза есть особая необходимость в применении длительной химиотерапии. Лечебные режимы при внелегочном туберкулезе и туберкулезе легких похожи.
В таблице 1 вы увидите информацию о токсичности и дозировках препаратов, которые применяют в наше время для лечения туберкулеза. В таблице 2 расположено несколько эффективных лечебных режимов. Если вы в течение девяти-12-ти месяцев каждый день будете принимать изониазид и рифампицин, то это принесет наилучшие результаты в лечении туберкулеза, выздоравливают 99% пациентов.
Во время такой результативности лечения возможность сделать контрольные клинические испытания, для того, чтобы продемонстрировать достоинства любой другой схемы медикаментозного лечения, отсутствует. Следует отметить, что даже если и добавить к этой схеме третий препарат, то он не возымеет какого-либо значения, ведь заболевание вызвано возбудителем, чувствительным к лекарствам. Тем не менее, большинство специалистов, советуют употреблять этамбутол столько времени, сколько может понадобиться для определения результатов лекарственной чувствительности микроорганизма. Лечение туберкулеза каждодневной терапией этамбутолом и изониазидом на протяжении 18 месяцев (эффективность в 93% случаев) равноценно лечению изониазидом и римфампицином (в том случае, если у больных процесс минимально выражен).
Есть страны, в которых цены на медикаменты очень высокие, и не каждый может позволить себе их купить. Но такие препараты как изониазид и тиоацетазон , стоят совсем недорого, и приобрести их может каждый. К тому же, они гарантируют выздоровление на 85%. Только стоит учитывать, что принимать их нужно длительное время — 12-18 месяцев.
Есть гипотеза, что микобактерии туберкулеза существуют в организме больного человека в трех формах: метаболически активное внеклеточное состояние, относительно метаболически неактивное внутриклеточное состояние и переживание в некротическом казеозном содержимом. Считают, что только рифампицин обладает бактерицидным действием на этот возбудитель в любом состоянии. Поэтому, возможно, что не нужно применять для лечения туберкулеза другие схемы лечения столь долго, в каких уже есть рифампицин. Стрептомицин и изониазид также имеют бактерицидное действии к расположенным за клеткой метаболически активным микроорганизмам. Изониазид и пиразинамид действуют бактерицидно по отношению к возбудителю, который расположен внутри клетки, а вот стрептомицин тут неактивен. Клинические испытания установили: пиразинамид результативен только два первые месяца лечения. Этамбутол имеет только лишь бактериостатическое действие.
Таблица 1. Препараты, используемые для лечения больных туберкулезом
Гепатит
Циклосерин
1 г
Изменения личности, депрессия, психоз, судороги
Тиоацетазон
150 мг
Гепатит, эксфолиативный дерматит
Канамицин
1 г
Утрата почечной функции, глухота, утрата вестибулярной функции (редко)
Капреомицин (Capreomycin )
1 г
Утрата вестибулярной функции, глухота, утрата почечной функции
Виомицин
1 г
Утрата почечной функции, глухота, утрата вестибулярной функции
Одна из основных проблем, связанная с лечением туберкулеза, это даже не воздействие медикаментов, а недисциплинированность самих больных. Проследить за тем, правильно ли пациенты соблюдают схему лечения, предписанную доктором, порой, бывает очень сложно. Все клиники мира хотят свести процент недисциплинированных больных (а это, на сегодняшний день — 40-60%) хотя бы к 15%. Но пока это невозможно, так как требует расширения медперсонала и больших денежных средств.
Таблица 2. Эффективные лекарственные режимы для лечения больных туберкулезом
Режим (доза для взрослого
Изониазид (300 мг) и рифампицин (600 мг) ежедневно в течение 9— 12 мес: Обычный режим для первоначального лечения всех больных; при обнаружении лекарственной устойчивости возбудителя к этой схеме добавить этамбутол в дозе 15 мг/кг.
Изониазид (300 мг) и этамбутол (15 мг/кг) ежедневно в течение 12— 18 мес: Эффективный и наименее токсичный режим.
Изониазид (300 мг) и тиоацетазон (150 мг) ежедневно в течение 12— 18 мес: Подходит беременным женщинам и больным с минимально выраженным процессом.
Изониазид (300 мг) и тиоацетазон (150 мг) ежедневно в течение 12— 18 мес: Самый дешевый режим. Чтобы он был наиболее эффективным, нужно в первые 8 недель эту схему дополнить ежедневным приемом стрептомицина (0,75—1 г), однако это вдвое повысит стоимость и токсичность терапии.
Изониазид (300 мг), рифампицин (600 мг), пиразинамид (2 г) и стрептомицин (1 г) или этамбутол (15 мг/кг) ежедневно в течение 2 мес с последующим применением одного из следующих режимов: Начальная фаза кратковременных режимов. Было показано, что краткосрочные режимы результативны только если строго контролировать больного.
а. Изониазид (300 мг) и рифампицин (600 мг) ежедневно в течение 4 мес.
б. Изониазид (300 мг) и тиоацетазон (150 мг) ежедневно в течение 6 мес: Приемлемый по ценовой политике режим лечения.
в. Изониазид (300 мг), рифампицин (600 мг) и стрептомицин (1 г) 2 раза в неделю в течение 6 мес: Подходящий режим для полностью контролируемой терапии.
Изониазид (300 мг) и рифампицин (600 мг) ежедневно в течение 1 мес , затем изониазид (900 мг) и рифампицин (600 мг) 2 раза в неделю в течение 8 мес: Качество этой схемы продемонстрировано в программах амбулаторного лечения больных штата Арканзас. В клинических исследованиях сравнения с другими режимами не проводили.
Самые лучшие программы лечения туберкулеза — кратковременные, которые состоят из 2-х фаз. Начальная фаза (два месяца) обязана включать каждодневное употребление рифампицина, изониазида, пиразинамида или стрептомицина, или этамбутола. Фаза закрепления каждодневного лечения изониазидом и каким-то иным препаратом обязана длиться хотя бы четыре месяца, но возможно, что курс в шесть месяцев наиболее результативен. В США положительные результаты при лечении туберкулеза были получены при применении 300 мг изониазида и 600 мг рифампицина каждый день на протяжении одного месяца с последующим применением 900 мг изониазида и 600 мг рифампицина два раза в неделю (восемь месяцев).
Повторные заболевания после хорошего лечения не должны быть больше 1%. Так как эти рецидивы становятся известными зачастую из-за обращений в связи с появлением симптомов туберкулеза и очень редко обнаруживаются при повседневном рентгенологическом обследовании, по завершении лечения туберкулеза пациентов нужно выписывать и прекращать наблюдение за ними. Рецидивы так же часто можно наблюдать после краткосрочного лечения. Зачастую они развиваются в течение первого года после окончания лечения туберкулеза, поэтому логично в течение одного года или двух лет после окончания терапии следить за этими больными.
Улучшения при лечении туберкулеза у значительного количества больных обычно наступают в первые три недели. Но, если у кого-то из больных выздоровление или избавление от каких-то определенных симптомов наступает позже, чем принято считать, то это никак нельзя относить к неадекватному лекарственному режиму.
Существует первичная лекарственная устойчивость. Она может быть обнаружена у тех, кто заразился от больных, у которых она уже была установлена. Также первичная лекарственная устойчивость наблюдается не в процессе лечения туберкулеза, а до его начала. Высокий процент людей имеет ее в тех странах, где наблюдается повышенная устойчивость вообще к микобактериям. К этим людям относят иммигрантов из Латинской Америки, Гаити, Юго-Восточной Азии.
До тех пор, пока результаты лабораторного изучения лекарственной чувствительности неизвестны, нужно назначать лечение туберкулеза в соответствии с информацией о предыдущем лечении туберкулеза подозреваемого излучителя инфекции. Иммигранты зачастую имеют лекарственную устойчивость к изониазиду. В таком случае лечение туберкулеза следует начинать с комбинирования этамбутола, изониазида и рифампицина.
На момент, когда лекарственная чувствительность будет определена, какой-то из этих препаратов при лечении туберкулеза следует отменить.
Читать далее: Лечение конъюнктивита