Меню
Яндекс.Метрика

Восстановление и отдаленное наблюдение

Основа успешного прогноза после эндодонтического лечения — это зуб, покрытый защитной реставрацией правильной формы, с хорошим краевым прилеганием и эстетическим видом. Эндодонтически вылеченный зуб, имеющий реставрацию с нарушенным краевым прилеганием, которая неизбежно приведет к нарушению герметизма обтурации и неудачному исходу, необходимо либо перелечить, либо удалить (см. главу 25). Многие широко используемые адгезивные материалы гидрофильны, и во влажной среде расширяются, что и приводит к микропроницаемости. Ортопед и специалист по эндодонтии сообща могут принять решение о временном закрытии пульпарной камеры и доступа до окончательного восстановления реставрационной конструкцией. Временная реставрация (см. главу 25) существенно предохраняет от микропроницаемости с инфицированием системы корневых каналов.

Отдаленное наблюдение должно проводиться периодически до полного восстановления зуба как с эндодонтической, так и с реставрационной точки зрения (см. рис.8-1,8-3,8-5,8-6и8-9).

Основы успеха

Биологические требования очистки и формирования заключаются в удалении всех тканей пульпы, бактерий и их эндотоксинов из системы корневых каналов. Механические требования подразумевают выполнение биологических требований и создание формы канала, оптимальной для достижения гидравлических требований обтурации в трех плоскостях.

В продолжение споров вокруг вопроса: Возможно ли очистить систему корневых каналов полностью некоторые врачи ставят под сомнение необходимость 100% очистки каналов. Другие их коллеги сомневаются, что пространство корневого канала можно досконально очистить. А многие врачи правильно полагают, что могут очистить

все отделы системы корневых каналов.  Определенно, используя только механическую инструментальную обработку, невозможно выполнить биологические требования в канале любой конфигурации (рис. 8-13).

Сегодня эрудированные врачи соглашаются, что файлы формируют, а ирригант очищает. Но как врач может понять, что канал очищен? Очищенным канал можно считать тогда, когда он расширен, по крайней мере, до размера fine-medium либо medium мастер-штифта. Каналы, сформированные в соответствии с конусностью штифтов таких размеров, позволяют проникать ирриганту в достаточном объеме на достаточное время для эффективной очистки системы корневых каналов (рис. 8-14).

Для практикующих врачей рентгенограмма, подтверждающая трехмерную обтурацию канала, наглядно демонстрирует усилия, которые были направлены на выполнение биологических требований эндодонтического лечения и улучшение отдаленных результатов. Хотя высказываются сомнения о достоверности оценки качества пломбирования, научные доказательства могут служить поддержкой энтузиазму врачей. Судя по виду заполнения гуттаперчей и корневым цементом всех отделов системы корневых каналов, нет причины сомневаться в полноценной очистке и дезинфекции.

Рис. 8-13 А. Рабочая рентгенограмма показывает два файла в нижнем втором лремоляре и доказывает, что канал, начинающийся в верхней части как один, разделяется на два в апикальной части. В. Снимок после лечения демонстрирует, что хорошо сформированный канал может быть запломбирован в трех плоскостях.

Рис. 8-14 А. Некроз пульпы, распространение воспаления и поражения эндодонтической природы вблизи порталов сообщения с периодонтом. В. Сформированный канал позволяет ирригационному раствору проникать во все отделы системы корневого канала. С. Сформированный канал облегчает очистку и примерку конусного гуттаперчевого мастер-штифта.

Рис. 8-15 А. Диагностическая рентгенограмма верхнего центрального резца. В. Водорастворимый рентгено-контрастный раствор введен в канал после начального расширения. Этот раствор проникает в латеральные каналы С В процессе формирования канала видна циркуляция раствора и проникновение в более глубокие отделы D Эндограмма позволяет увидеть анатомическую карту, что подтверждает форму и определяет остаточную толщину стенок канала.

В стоматологии для определения анатомического строения системы корневых каналов и остаточной толщины стенок каналов используется рентгеноконтрастный раствор; с его помощью можно определить также форму канала после обработки (рис. 8-15). Интересно, что такой раствор можно применять in vivo, так как он легко вымывается раствором гипохлорита натрия. Рентгенограммы, сделанные последовательно в процессе формирования канала, наглядно демонстрируют как рентгеноконтрастный раствор, по мере растворения органических соединений гипохлоритом натрия, постепенно заполняет все отделы системы корневого канала (рис. 8-16). Рентгенограмма с рентгеноконтрастным раствором, или эндограмма, является наглядным доказательством активной циркуляции раствора по всем частям системы корневого канала.

Рис. 8-16 А. Поражение эндодонтическсй природы с латеральной стороны нижнего второго премоляра. В. Снимок без коффердама: после создания доступа и предварительного расширения рентгеноконтрастный раствор проникает частично в два латеральных канала. С. Другой рабочий снимок без коффердама демонстрирует, что хотя формирование еще не завершено, водный раствор проникает полностью через всю систему корневого канала. D. Снимок через 10 лет показывает, что восстановление обусловлено трехмерной очисткой, формированием и обтурацией.

Рис. 8-17 А. Гистологический срез верхнего премоляра подтверждает, что файлы формируют основной канал, а латеральные каналы очищает гипохлорит натрия. В. Гистологический срез через мезиально-щечный канал показывает, что сформированный канал позволяет гипохлориту натрия проникнуть и очистить даже самые тонкие ответвления канала (снимок любезно предоставлено Dr. Gery Grey).

 

Рис.8-18 А. Диагностический снимок депугьпированного верхнего латерального резца, подтверждающий, что поражение эндодонтической природы происходит вблизи порталов сообщения с периодонтом. В. После очистки и формирования зубы удалены по ортопедическим показаниям; СЭМ фотография(160х) показывает на очищенной стенке два добавочных канала, свободных от органических тканей. С. СЭМ изображение, крупный план, (470х) добавочного канала А показывает открытые дентинные канальцы на стенках, доказывающие отсутствие органических тканей. D. СЭМ в области продольного среза через добавочный канал А показывает отсутствие органических тканей как на внутреннем, так и на наружном концах канала. (Материалы любезно предоставлены доктором Jeffery A Daughenbaugh).

Хотя эндограммы и рентгеновские снимки после пломбирования каналов могут служить доказательством полноценной очистки и дезинфекции в трех плоскостях, все же остаются некоторые сомнения относительно стерильности на гистологическом уровне. Изобилие научных публикаций, представленных в стоматологических журналах, позволяет сделать вывод, что полноценная очистка и пломбирование возможно. В 1941 году доктор Louis Grossman продемонстрировал растворение тканей пульпы в 5,25% растворе гипохлорита натрия в течение 20-30 минут. Затем в 1971 году доктор Gery Grey секционным анализом доказал, что 5,25% раствор гипохлорита натрия растворяет органические ткани и очищает как крупные, так и мелкие ответвления корневого канала (рис. 8-17).

Позже, доктор Jeff Daughenbaugh выполнил обработку каналов in vivo в зубах, которые в последствии были удалены по ортопедическим показаниям (рис. 8-18, А). Он продемонстрировал, что 5,25% раствор гипохлорита натрия способен проникать, растворять и вымывать органические ткани и дентинные опилки из недоступных для инструментальной обработки отделов системы корневых каналов. Один из образцов его исследования показывает два латеральных канала, близко расположенных друг к другу (8-18, D). При внимательном рассмотрении входа в латеральный канал, расположенного ближе к коронке зуба, обнаруживаются открытые дентинные трубочки, распложенные по периферии и стенок канала(рис.8-18, С). -

Рис. 8-19 А. СЭМ фотография (750х) демонстрирует два канала, очищенные гипохлоритом натрия и свободные от органических остатков. В. СЭМ фотография (2000х) демонстрирует канал, препарированный с подогретым сильнодействующим раствором гипохлорита натрия, который полностью очищен, включая дентинные трубочки, от органических тканей. (В любезно предоставлено Dr. Elio Berutti).

Произвольный продольный срез этого латерального канала демонстрирует отсутствие органических тканей и дентинных опилок (рис. 8-18, D). Исследователи достоверно доказали, что сформированный канал может быть полноценно очищен при помощи 5,25% раствора гипохлорита натрия и 17% раствора ЭДТА.- Доктор ЕПо Berutti и его последователи в 1990-х годах (и данный автор в 1976 г.) продемонстрировали, что раствор гипохлорита натрия при определенной температуре, концентрации и времени экспозиции способен глубоко проникать в дентинные трубочки (рис. 8-19).

Читать далее: Традиционные ошибки очистки и формирования