Меню
Яндекс.Метрика

Методы установки коффердама

Как указывалось ранее, целесообразен метод, при котором дугу клампа проводят сквозь отверстие коффердама, при этом последний располагается над крыльями клампа. Затем щипцами раскрывают кламп, придавая ему окончательное положение, и присоединяют коффердам к пластиковой рамке. После этого коффердам, кламп и рамка устанавливаются на зуб как единое целое (рис. 5-36), и края коффердама убирают под крылья клампа пластиковым инструментом.

Другая методика начинается с установки клампа, обычно без крыльев, на зуб и дальнейшего размещения коффердама на зубе с клампом (рис. 5-37). Преимущество этого способа в том, что врач получает возможность точно увидеть, в каком месте бранши клампа охватызают зуб, и предотвратить возможное повреждение тканей десны. Чтобы проверить фиксацию клампа, осторожно нажимают пальцем на него с язычной и щечной сторон. Возможные варианты этого метода: сначала закрепить кламп и коффердам, а затем рамку, либо сначала коффердам, а затем кламп и рамку.

Третий метод, техника раздельной фиксации коффердама (техника split-dam), применяется для изоляции передних зубов без использования клампа. Эта техника удобна при значительной утрате тканей коронки, при горизонтальных переломах, а также для предотвращения повреждения фарфоровых реставраций (коронок, вини-ров) браншами клампа. Исследования показали, что даже при правильной стабилизации клампа возможны значительные повреждения керамики в пришеечной части, а также дентина и цемента. Поэтому при наличии фарфоровых реставраций в качестве альтернативы клампу коффердама рекомендуется использовать зубную нить или укреплять коффердам на соседнем зубе.

При использовании техники сплитдам в коффердаме прокалывают два отверстия, частично перекрывающие друг друга. Над зубом, который подлежит лечению, по переходной складке размещают ватный валик. Коффердам растягивают над причинным зубом и прилежащими к нему с обеих сторон зубами. Край коффердама осторожно проводят через контактный пункт с дистальной стороны прилежащих зубов, помогая зубной нитью. Натяжение коффердама, усиленное рамкой, удерживает его на месте. Туго натянутый коффердам и ватный валик обеспечивают сухость операционного поля (рис. 5-38). Если коффердам соскальзывает, можно использовать кламп для премоляров на наиболее дистальном зубе (рис. 5-39). В таком случае кламп располагают поверх коффердама, и последний служит прокладкой между браншами клампа и слизистой оболочкой.

Дополнительные нюансы установки коффердама

Прокалывание и выбор места для отверстий Коффердам можно условно разделить на четыре равных квадранта; в зависимости от того, какой зуб нуждается в лечении, определяется место прокола. Чем более дистально расположен зуб, тем ближе к центру коффердама нужно сделать отверстие. Выполнение облегчается по мере того, как врач набирает опыт. Прокол должен быть сделан точно, без разрывов и неровностей. Если коффердам надорван, возможно просачивание жидкости или дальнейший его разрыв при установке на зуб.

Пространственная ориентация коффердама и его сморщивание Коффердам должен быть укреплен на рамке с достаточным натяжением для ретракции мягких тканей и предотвращения его сморщивания, но так, чтобы не возник разрыв коффердама или смещение клампа. Коффердам должен полностью закрывать полость рта, но не нос или глаза. Чтобы предотвратить деформацию коффердама в межзубном промежутке, только самый край его проводят между зубами, используя зубную нить. Контактные пункты необходимо проверять зубной нитью до установки коффердама. Пластиковым инструментом окончательно прижимают край коффердама к зубу по всей окружности, чтобы обеспечить прилегание.

Решение проблем, возникающих при изоляции зуба

Негерметичное прилегание коффердама Лучший способ предотвратить просачивание жидкости — тщательная установка системы коффердама. Правильный выбор и фиксация зажима, четкие проколы и верно расположенные отверстия, использование коффердама адекватной толщины и его прилегание к зубу — все эти детали препятствуют проникновению жидкости через коффердам и в корневые каналы.- Однако, возможны ситуации, когда имеется небольшой разрыв, отверстие или зазор между коффердамом и зубом. В таких случаях для заклеивания можно использовать Cavit, OraSeal Caulking, адгезив на основе резины, жидкий коффердам, клей для пародонтальных повязок. Если просачивание продолжается, коффердам необходимо заменить.

Т.к. ротовая жидкость может просачиваться даже через отлично установленный коффердам, людям с избыточным слюноотделением может потребоваться премедикация для уменьшения саливации до контролируемого уровня. Недостаточный контроль слюноотделения может привести к попаданию слюны в каналы, скоплению ее под коффердамом, а также к слюнотечению изо рта и возможной аспирации. Подобные происшествия нарушают процесс лечения, их необходимо избегать. Избыточную саливацию уменьшают антихолинэргические препараты, например, атропина сульфат, пропантелина бромид (Pro-Banthine), метантелин (Banthine) или гликопирро-лат (Robinul). Терапевтическая доза атропина сульфата для взрослых составляет 0,3-1 мгпероральноза 1-2 часа до процедуры. Исследования показали, что синтетический препарат пропантелина бромид (Pro-Banthine) имеет меньше побочных эффектов, чем Banthine. Обычная доза Pro-Banthine для взрослых составляет 7,5—15 мг внутрь за 30—45 минут перед вмешательством. Т.к. возможны нежелательные побочные эффекты, особенно в связи с лекарственным взаимодействием, антихолинэргические препараты должны применяться только в специфических случаях и в качестве крайнего средства.

Необычная форма или положение зуба не позволяющие адекватно зафиксировать кламп Некоторым зубам не соответствуют никакие клампы. Это зубы, которые не полностью прорезались, зубы, препарированные под коронку, а также разрушенные в результате кариеса или перелома ниже десыевого края. В таких случаях можно приспособить кламп, изменив форму его браншей для адаптации к конкретному зубу (рис. 5-40 55).Если зуб частично прорезался или имеет коническую форму (например, препарированный под коронку), можно использовать технику53 точечного наложения самотвердеющей пластмассы в пришеечной области зуба. Эти капли пластмассы действуют как ретенционные пункты для крепления во время лечения. Другой метод29 - наложить небольшое количество композита с протравливанием на поверхность зуба; эти композитные частицы играют роль искусственного уступа и остаются на зубе между посещениями. После завершения лечения каналов наложенный материал легко удаляется. При лечении нескольких зубов с аномалиями формы может быть использован стандартный акриловый ретейнер51 для изоляции операционного поля с помощью коффердама.

Утрата тканей зуба Если сохранившихся тканей зуба недостаточно для фиксации клампа, врач должен первым делом определить, в норме ли состояние периодонта и подлежит ли зуб реставрации. При тщательном и подробном планировании лечения можно избежать многих ситуаций, смущающих и доктора, и пациента. Частый пример — эндодонтическое лечение проведено без определения возможности реставрации; затем обнаруживается, что коронка не подлежит восстановлению.

Если реставрация все же возможна, но край зуба находится под десной, можно использовать несколько методов. Как отмечалось ранее, сначала нужно испробовать малоинвазивные методы, например, кламп с апикально скошенными браышами (см. рис. 5-34). Если эти способы не дают желаемого эффекта, возможна фиксация зажима с захватом прикрепленной десны и альвеолярного отростка. В такой ситуации чрезвычайно важно предварительно хорошо обезболить мягкие ткани. Хотя возможен определенный послеоперационный дискомфорт, ткани пародонта быстро восстанавливаются при минимальном уходе за ними после процедуры.

Восстановительные процедуры Если применение какого-либо из вышеописанных методов нежелательно, могут быть предприняты реставрационные мероприятия, чтобы надстроить зуб для качественной установки клампа. На оставшейся части естественной коронки можно зацементировать преформированное медное кольцо, временную коронку или ортодонтическое кольцо (рис. 5-41 и 5-42).

Такое кольцо или коронка не только делают возможной успешную фиксацию клампа, но и способствуют ретенции внутриканальных медикаментов и временных пломбировочных материалов между посетениями. У временных коронок и колец есть некоторые недостатки. Один из основных — неспособность обеспечить полную герметичность. Другая проблема состоит в том, что частицы металла или цемента могут попасть в каналы в процессе раскрытия полости зуба и инструментальной обработки каналов, и заблокировать их. И наконец, при смещении коронки (кольца) или неправильном подборе по форме может возникнуть воспалительный процесс в тканях пародонта.

Иногда коронка настолько разрушена, что фиксацию искусственной коронки или кольца невозможно осуществить. В таких случаях необходимо восстановить отсутствующие ткани зуба, чтобы облегчить установку коффердама и исключить попадание жидкости в полость зуба в процессе лечения.383951 Утраченные ткани зуба можно восстановить амальгамой на штифте, композитным материалом, стекло-иономерным цементом, например, Ketak-Silver, Fuji II (рис. 5-43), Photac-Fil, или системой, связывающейся сдентином,

как Scotchbond 2, Tenure Bond, Gluma, Optibond, PermaQuik (рис. 5-44) или С&В Metabond.54 Хотя эти новейшие системы бондинга к дентину создают очень сильное соединение и очень просты в использовании, любой восстановительный метод для надстройки разрушенного зуба отнимает время и может мешать эндодонтическому лечению. Также может потребоваться повторная реставрация. Многие реставрации, которые перфорируют для доступа к полости зуба, ослаблены и требуют переделывания.

Проецирование каналов В технике проецирования каналов используются специальные инструменты, которые являются проводниками для эндодонтических файлов (проекторы - Projectors), разработанные CJM Engineering, Santa Barbara, CA. Эта техника предполагает реконструкцию разрушенной коронковой и корневой частей зуба до эндодонтического лечения, при этом сохраняя индивидуальный доступ к каждому из каналов (рис. 5-45, А). Техника выполняется следующим образом:

После раскрытия полости зуба устья каналов углубляют круглым бором № 2 на низкой скорости.

Устанавливают подходящую матрицу, затем все поверхности, подлежащие дальнейшему восстановлению, протравливают и наносят праймер, не чувствительный к влаге.

Проекторы, которые представляют собой пластиковые воронкообразные проводники различных размеров, надевают на эндодонтические файлы, затем файлы вводят в каналы и проекторы продвигают в апикальном направлении (рис. 5-45, В).

На поверхности, обработанные праймером, наносят бонд; из шприца наносят самотвердеющий композитный материал от дна полости до уровня окклюзионной поверхности коронки.

После полимеризации файлы вынимают, оставляя проекторы.

Алмазным бором выравнивают контуры коронки и окклюзионную поверхность вместе с погруженными в нее проекторами. Проекторы в данной ситуации препятствуют попаданию в каналы отломков композита.

Проекторы вынимают из каналов, используя файлы Хедстрема № 60.

Наружная поверхность проекторов обрабатывается очистителем для удаления остатков пломбировочного материала. В зависимости от того, под каким углом расположились проекторы выше дна полости зуба, устья каналов проецируются по-разному на окклюзионной поверхности. Этот момент вызывает большое количество споров в среде специалистов по эндодонтии (рис. 5-45, Си D).

После механической и медикаментозной обработки и пломбирования каналов коронковая часть заполняется композитным материалом, который наносится из шприца прямо поверх гуттаперчи от уровня дна полости зуба до окклюзионной поверхности. В результате получается специфическая рентгенологическая картина (рис. 5-45, Ей F).

Пародонтологические процедуры В результате значительной деструкции коронки или неполного прорезывания возможна гипертрофия десны, которая делает невозможным наложение зажима без повреждения слизистой. Если часть твердых тканей зуба все же располагается

выше уровня альвеолярного гребня, используют различные методики гингивэктомии (рис. 5-46) или электрохирургии. При нарушениях в области прикрепленной десны, костных дефектах, аномалиях анатомической формы методом выбора для удлинения коронки зуба является лоскутная операция.

Электрохирургия и традиционная гингивэктомия - это способы удлинения короиковой части зуба, применимые в случаях, когда уровень прикрепления десны в норме и в процесс не вовлечена костная ткань.38,39 Преимущество метода электрохирургии в том, что он сводит к минимуму кровотечение, позволяя сразу установить коффердам. С помощью современных аппаратов для электрохирургии можно выполнять как разрезы, так н коагуляцию; при правильном использовании не происходит разрушения клеток. Большое разнообразие размеров и форм электродов дают хирургу более широкие возможноти. чем скальпель. К тому же, использование электрохирургии позволяет удалять патологическую ткань, граняя при этом нормальную архитектонику десны. Эти свойства, а также контролируемый гемостаз, делают : 1ектронож весьма полезным инструментом в подготовке зубов перед установкой коффердама.

Основной недостаток электрохирургии — возможность повреждения прилежащих тканей; в случае контакта электрода с костью наступает значительная деструкция костной ткани. Поэтому эта техника не рекомендуется, когда расстояние между альвеолярной костью и сохранившимися тканями зуба минимальное. В противовес электрохирургии, традиционная гингивэктомия приводит к обильному кровотечению; в результате эндодонтическое лечение откладывается до заживления мягких тканей.

Лоскутная операция (отслоение лоскута в апикальном направлении)3839 используется для удлинения коронковой части при неадекватном прикреплении десны, наличии костных карманов, разрушении зуба ниже уровня альвеолярного гребня. При использовании этой техники эндодонтическое лечение также откладывают до заживления тканей пародонта.

Ортодонтическое лечение Самое частое показание для ортодонтического вытяжения зуба — это перелом передней стенки коронки ниже костного края альвеолы. Нужно иметь в виду, что при ортодонтическом вытяжении кость и прикрепленная десна следуют за зубом. Поэтому может потребоваться вмешательство для удлинения зуба, чтобы достичь желаемой высоты клинической коронки и восстановить биологическое и эстетическое равновесие. Таким образом, в результате ортодонтического вытяжения 2—3 мм корня будут находиться выше уровня альвеолярного гребня.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Успех эндодонтического лечения зависит от влияния различных факторов, многие из которых можно контролировать с самого начала лечения. Тщательная подготовка пациента и операционного поля перед эндодонтическим лечением является основой, значительно повышающей вероятность успеха в результате лечения.

Читать далее: Оборудование и стерилизация