Меню
Яндекс.Метрика

Чтение рентгенограмм в эндодонтии

Интерпретация рентгенограмм в целях обследования и дифференциальной диагностики Чтение рентгенограммы не сводится к идентификации проблемы и постановке диагноза. Стоматолог должен расшифровывать снимок внимательно, используя клиническое мышление. Часто выпускают из вида небольшие участки резорбции, инвагинированную эмаль, тонкие линии переломов, дополнительные каналы или корни, изогнутые или кальцифицированные каналы, а значит, и потенциальные проблемы, которые они могут создать в процессе лечения (рис. 5-18). Если проводится тщательное рассмотрение рентгенограммы, можно избежать или хотя бы предвидеть сложности при лечении, лишнее время и дополнительные расходы. Как отмечалось выше, для получения лучшего представления о трехмерной структуре зуба могут потребоваться вспомогательные рентгенограммы, сделанные под разными углами.

Некоторые анатомические образования, а также поражения остеолитического характера могут быть ошибочно приняты за патологические изменения в пульпе и периодонте. Анатомические образования, изображение которых часто интерпретируется неправильно, это, в первую очередь, подбородочное отверстие (рис. 5-19) и резцовое отверстие. Такие рентгенопрозрачные участки можно дифференцировать от патологических состояний, сделав снимки под разными углами и проведя диагностические процедуры пульпы. Рентгенопрозрачные участки, не связанные с верхушкой корня, будут сдвигаться или проецироваться в стороне от верхушки корня при изменении угла. Рентгенопрозрачные зоны, возникающие из-за редкого расположения костных балок, также могут быть приняты за патологические изменения. В таких случаях эти участки следует дифференцировать от компактной пластинки и периодонтальной щели.

Из остеолитических поражений наиболее часто ложно интерпретируют периапикальную цементную дисплазию, или цементому (рис. 5-20). Проведение диагностических тестов пульпы с последующим рентгенологическим исследованием позволяет избежать неправильной трактовки этого состояния как патологии пульпы и/или периодонта. Развитие цементомы можно отслеживать рентгенологически от ранней, более рентгенопрозрачной стадии до поздней, рентгеноконтрастной.

Другие рентгенопрозрачные анатомические образования, которые следует дифференцировать от периапикальных поражений - это верхнечелюстная пазуха, резцовые каналы, носовая ямка и латеральная, или под нижнечелюстная, ямка. Многие системные заболевания могут влиять (или имитировать влияние) на рентгенологическую картину альвеолярного отростка. Обсуждение этих состояний выходит за рамки данной главы, однако читатель может найти подробную информацию в любом учебнике по патологии полости рта.

Компактная пластинка: вопрос целостности Одним из ключевых вопросов при чтении эндодонтических рентгенограмм является понимание целостности или нарушения целостности компактной пластинки, особенно в связи с состоянием пульпы. Анатомически компактная пластинка (твердая пластинка, lamina dura) — это слой компактной кости (решетчатая пластинка или собственно альвеолярная кость), которая выстилает лунку зуба. Повреждающая способность веществ, выделяющихся из корневых каналов, может привести к изменениям этой структуры, заметным рентгенологически. Рентгеновские лучи, тангенциально проходящие через альвеолу, должны многократно пройти толщину прилежащего альвеолярного отростка, и они ослабляются большой толщиной кости, создавая характерную белую линию. Если, к примеру, луч направлен более косо и не так ослабляется, компактная пластинка получается более размытой или может вообще не различаться. Поэтому рентгенологическая картина наличия и целостности компактной пластинки во многом определяется формой корня и альвеолы и их положением по отношению к рентгеновским лучам. Такая трактовка согласуется с рентгенологическими и клиническими данными зубов со здоровой пульпой и отсутствием четкого изображения компактной пластинки.

Безусловно, изменения целостности периодонтальной щели, компактной пластинки и окружающей альвеолярной кости имеют диагностическую ценность, особенно при сравнении свежих рентгенограмм с более ранними. Однако значение, придаваемое таким изменениям на снимке должно основываться на понимании причин, приведших к появлению такого изображения.

Правило щечно-язычного положения объекта При эндодонтическом лечении чрезвычайно важно для врача знать пространственное, щечно-язычное положение объекта, будь то часть зуба или альвеолярного отростка. Техника, используемая для определения пространственного положения объекта, называется техникой смещения рентгеновской трубки. Другие названия этой процедуры: правило щечного объекта (buccal-object rule, правило Кларка (Clark), правило SLOB (same lingual, opposite

buccal  туда же - язычный, обратно — щечный).27,28-1249 Правильное применение методики позволяет стоматологу локализовать дополнительные каналы или корни, отличить накладывающиеся объекты, дифференцировать различные виды резорбции. Также врач может определить локализацию в щечно-язычном направлении переломов, перфорационных дефектов, положение инородных тел, расположение анатомических ориентиров по отношению к верхушке корня, таких, как нижнечелюстной канал.

Правило щечно-язычного положения объекта объясняет, как меняется взаимное положение рентгенологической проекции двух отдельных объектов при изменении проекционного угла, под которым сделан снимок. Принцип гласит, что объект, ближайший к щечной поверхности, сдвигается в направлении, противоположном направлению смещения рентгеновской трубки, при сравнении с другим снимком. Объекты, находящиеся ближе к язычной поверхности, двигаются (на проекции) в том же направлении, что и тубус; поэтому правило звучит туда же — язычный, обратно - щечный. На рисунке 5-21 схематично изображены три рентгенограммы со щечным объектом (кружок) и язычным (треугольник), сделанные под разными углами. Положение объектов на каждой рентгенограмме сравнивается с неподвижной структурой (верхушка мезиального корня первого моляра нижней челюсти). На первой рентгенограмме (рис. 5-21, А и В) показано наложение двух объектов, в данном случае головка рентгеновской трубки была расположена прямо. При снятии второй рентгенограммы (рис. 5-21, С и D) тубус был смещен мезиально, и пучок лучей направлен через неподвижный объект из мезиальной проекции.

В этом случае язычный объект (треугольник) смещается мезиально по отношению к неподвижному объекту, а щечный (кружок) смещается дистально. Третья рентгенограмма (рис. 5-21, Е и F) сделана при дистальном смещении тубуса; пучок направлен через неподвижный объект из дистальной проекции; в данном случае треугольник смещается дистально, а кружок мезиально по отношению к мезиальному корню первого нижнего моляра. Такое рентгенографическое объяснение подтверждает, что язычный объект (треугольник) сдвигается в том же направлении, что и рентгеновская трубка, а щечный объект (кружок) — в противоположном. Поэтому, согласно правилу, самый дальний от пленки (т.е. щечно расположенный) объект перемещается дальше на снимке, в связи с изменением горизонтального угла тубуса в горизонтальной плоскости. На снимке нижнего моляра, леченного эндодонтически (рис. 5-22), прямая проекция приводит к наложению запломбированных каналов. Если луч направлен из мезиального в дистальном направлении, мезио-язычный и дисто-язычный каналы проецируются более мезиально, а мезио-щечный и дисто-щечный — более дистально, если сравнивать с рентгенограммой, выполненной в прямой проекции.

Примеры, описанные выше, объясняют применение правила щечно-язычного положения, используя изменения горизонтального угла. Понятно, что это правило применимо и к изменениям вертикальной ангуляции (рис. 5-23). Чтобы определить положение нижнечелюстного канала по отношению к верхушкам корней нижних моляров, рентгенограммы должны быть выполнены под разными вертикальными углами. Если канал сдвигается в том же направлении, что и тубус, значит, он расположен

более язычно, чем верхушки корней; если канал смещается в противоположном направлении, то он расположен более щечно. Врач должен понимать всю широту применения этого принципа для определения шечно-язычного положения структур, которое нельзя увидеть при плоскостном изображении

Читать далее: Цифровая рентгенография