Меню
Яндекс.Метрика

Подготовка к лечению

Перед началом эндодонтического лечения корневых каналов необходимо выполнить ряд подготовительных мероприятий. Сюда входит надлежащий инфекционный контроль и обеспечение профессиональной безопасности медицинского персонала и пространства кабинета; адекватная коммуникация с пациентом, включая презентацию и информированное согласие; премедикация (если она необходима) и эффективное проведение местной анестезии; качественное рентгенологическое или цифровое исследование; тщательная изоляция операционного поля.

ПОДГОТОВКА РАБОЧЕГО МЕСТА

Инфекционный контроль

Весь стоматологический персонал подвергается риску контакта с множеством инфекционных агентов, которые могут вызывать различные заболевания, такие, как грипп, ОРВИ, туберкулез, герпес, гепатиты В, С, D, СПИД. Для снижения риска перекрестного заражения в процессе работы чрезвычайно важно применение эффективных методов инфекционного контроля. Программы инфекционного контроля призваны не только защитить пациента и персонал во время выполнения стоматологических процедур, но и уменьшить число микроорганизмов непосредственно в пространстве кабинета до минимального возможного уровня.

В связи с эпидемическими масштабами СПИДа было установлено, что распространение ВИЧ и других патогенов, передающихся с жидкостями организма, может быть сведено к минимальному, путем усиления мероприятий инфекционного контроля, направленных на снижение контакта с кровью и другими жидкостями. По сравнению с ВИЧ, который является нестойким вирусом и легко разрушается температурной и химической дезинфекцией, вирус гепатита В более устойчив и отличается более высоким титром в крови. Поэтому уничтожение последнего принято за эталон при изучении эффективности методик инфекционного контроля для предотвращения передачи большого количества других патогенов с кровью или слюной. Поскольку не все инфицированные пациенты могут быть идентифицированы на обычном стоматологическом приеме, а заболевание может протекать бессимптомно, Американская стоматологическая ассоциация (ADA) рекомендует считать каждого пациента потенциально инфицированным; это означает одинаковый инфекционный контроль, или универсальные предосторожности, для всех пациентов. В дополнение, Администрация профессиональной безопасности и здоровья (OSHA) департамента труда США, в сотрудничестве с ADA и Центрами контроля и предотвращения болезней (CDC), выпустила детальные инструкции по контролю риска и безопасности в стоматологии. .з.ю-1з.зб,5б g J992 году OSHA создан Стандарт профессиональной подверженности патогенам, передающимся с кровью (Occupational Exposure to Bloodborne Pathogens Standard) — эффективные правила, регулирующие риск заражения соответствующими заболеваниями. Изначально созданные для защиты любого сотрудника, который потенциально может контактировать с кровью и другим инфицированным материалом, стандарты предусматривают комбинацию контроля техники и практической деятельности, рекомендации по использованию оборудования, защитной одежды, знаков и этикеток, обучение персонала, а также вакцинацию против гепатита В. Стандарт также предусматривает право OSHA

инспектировать соблюдение правил и накладывать финансовые штрафы в случае нарушений.

В 1993 году ADA, CDC и OSHA рекомендовали/утвердили инструкции по инфекционному контролю, которые включают следующие пункты:

Согласно рекомендациям ADA и CDC, все стоматологи и другой персонал, контактирующий с пациентами, должны быть привиты от гепатита В. Стандарт OSHA требует, чтобы возможность вакцинации от гепатита В была предоставлена за счет работодателя всем сотрудникам, имеющим профессиональный риск заражения, в течение 10 рабочих дней до начала выполнения манипуляций, которые могут привести к заражению. Если сотрудник отказывается от вакцинации, он должен подписать специальную форму отказа, используя терминологию, одобренную OSHA. В дополнение к этому, если у сотрудника произошел контакт с патогеном, он должен получить возможность медицинского обследования и наблюдения.

Необходимо проводить подробный сбор анамнеза, задавая пациенту вопросы о гепатите, СПИДе, сопутствующих заболеваниях, беспричинной потере веса, лимфаденопатии, заболеваниях слизистой оболочки полости рта.

Стоматологический персонал должен носить защитную одежду и использовать определенные барьерные средства. Стандарты требуют, чтобы сотрудники были обе печены персональными защитными средствами за счет работодателя.

Необходимо надевать одноразовые латек ные или виниловые перчатки, когда предстоит контакт со слизистой оболочкой, физиологическими жидкостями или другой потенциально инфицированной поверхностью; они не могут подвергаться обработке для повторного использования. По требованиям OSHA, перчатки нужно заменять после приема каждого пациента, а также при малейшем разрыве или проколе. Если их целостность не нарушена, прочные, гладкие перчатки для мытья инструментов и поверхностей можно обработать для повторного использования. Возможно ношение полиэтиленовых перчаток поверх рабочих перчаток для предотвращения контаминации таких предметов, как наконечники, ручка лампы или документы, или изоляция указанных поверхностей несколькими слоями полиэтиленовой пленки.

Кисти рук, запястья и нижнюю часть предплечий нужно мыть с мылом в начале рабочего дня, перед надеванием и после снятия перчаток в конце рабочего дня, а также после снятия любого предмета защитной одежды. При хирургических манипуляциях необходимо использовать антибактериальный хирургический скраб для рук. Согласно стандартам, любая часть тела должна быть промыта немедленно после ее контакта с потенциально инфицированным материалом, в том числе со слюной. Смесители должны быть бесконтактными или включаться локтем, коленом, ногой из соображений асептики и упрощения их использования. Работодатели должны обеспечить доступность моющих средств (в том числе для глаз) всем сотрудникам.

Необходимо использовать маски и защитные очки со сплошными боковыми щитками или экраны, закрывающие лицо до подбородка, когда предполагается разбрызгивание или распыление потенциально инфицированного материала, и во время любых манипуляций по очистке инструментов и оборудования. При снятии маски ее нужно держать за эластичные или тканевые завязки, но не за полотно самой маски. Для пациента также желательно использование защитных очков.

В случаях, когда одежда или кожа могут подвергаться воздействию биологических жидкостей, необходимо носить защитную одежду (одноразовую или многоразовую), которая подлежит замене при видимом загрязнении или намокании. Требования OSHA к защитной одежде (халатам, фартукам, костюмам) сложно интерпретировать, т.к. тип и характеристика (одежды) зависит от вида и объема предполагаемого воздействия. ADA и CDC рекомендуют униформу с длинными рукавами. Согласно OSHA, длинные рукава требуются только тогда, когда происходит значительное попадание крови или биологических жидкостей на плечи и предплечья. Поэтому использование одежды с длинными рукавами скорее оправдано в эндодонтической хирургии. OSHA запрещает ношение защитной одежды вне рабочего места. Согласно стандартам, сотрудникам запрещено забирать загрязненное белье домой для стирки; стирка должна осуществляться в прачечной клиники или в отдельной прачечной. Загрязненное белье помещают в специальную корзину красного цвета с отметкой BIOHAZARD — Биологическая опасность. По поводу обычной, незащитной одежды не существует указаний OSHA, однако при загрязнении она должна пройти аналогичную обработку.

Одежду пациента нужно защитить от попадания инфицированного аэрозоля или едких материалов, таких как гипохлорит натрия, с помощью пластикового нагрудника с одноразовым покрытием поверхности, прилегающей к телу пациента.

Применение высокоскоростных эвакуаторных систем (пылесосов, слюноотсосов) значительно уменьшает число бактерий в аэрозоле и является обязательным при использовании высокоскоростных наконечников, водяного пистолета, ультразвука.

Использование коффердама как защитного барьера обязательно при нехирургическом лечении корневых каналов; не использование коффердама расценивается как нарушение стандартов

4. Инструкции OSHA касаются только загрязненных инструментов. Загрязненные одноразовые (шприцы, иглы, лезвия для скальпеля) и многоразовые (эндодонтические файлы) инструменты необходимо поместить в отдельные контейнеры, герметичные, закрываемые, устойчивые к проколам. Эти контейнеры должны быть красного цвета и помечены BIOHAZARD и на них должен быть символ биологической опасности. Стандарты предписывают, что до окончания предстерилизационной обработки (деконтаминации ) сотрудник не должен прикасаться руками к инструментам и к внутренней поверхности контейнеров. Правила OSHA позволяют брать инструменты руками только после того, как они очищены

а) при обработке загрязненных эндодонтических файлов нужно следовать следующим пунктам: пинцетом поместить использованные файлы в стеклянный стакан, содержащий безфенольный дезинфицирующий раствор и раствор ПАВ (детергента). В конце дня слить раствор и промыть проточной водой. Добавить раствор для ультразвуковой очистки и поместить стакан в ультразвуковую ванночку до полной очистки (5—15 минут). Слить раствор и промыть проточной водой. Высыпать содержимое стакана на чистую салфетку и с помощью пинцета поместить файлы в металлический контейнер для стерилизации. Файлы с любыми видимыми остатками органических веществ должны стерилизоваться отдельно. После стерилизации файлы можно взять рукой и протереть салфеткой 2x2. После этого файлы возвращаются в металлический стерилизатор.

Ь) В основном стандарты запрещают сгибать иглы для анестезии или повторно закрывать их колпачком. Однако во время эндодонтического лечения часто необходима повторная инъекция тому же пациенту, поэтому иглу следует закрыть. Закрывать иглу колпачком можно только механически, пользуясь одной рукой. Недопустимо разрезать или ломать использованные иглы.

Такие предметы и поверхности кабинета, как ручка лампы, насадки рентгеновского аппарата, выключатели кресла и другие предметы, которые могут быть в контакте с потенциально зараженным материалом, нужно закрывать или дезинфицировать. Можно использовать защитные покрытия (прозрачная пластиковая пленка, специальные пластиковые рукава, алюминиевая фольга). Эти покрытия нужно менять после каждого пациента, а также по мере загрязнения. Однако, согласно OSHA, рабочие поверхности нужно очищать (и/или менять покрытие) в конце каждой манипуляции, и немедленно после явной контаминации. Покрытие снимают в перчатках, выбрасывают; новое покрытие размещают, надев другие перчатки. Предметы и поверхности кабинета также можно покрывать впитывающими салфетками, а затем обрабатывать защитным раствором для оборудования в виде спрея (зарегистрированным ЕРА) и одобренным ADA дезинфицирующим средством с противотуберкулезным действием (10% раствор гипохлорита натрия, йодоформ, синтетический фенол). При использовании эндодонтической микроскопии соответствующие изоляционные покрытия должны закрывать ручки и винты микроскопа или весь прибор для предотвращения перекрестного заражения. Если произошло загрязнение прибора, стерилизацию проводят согласно инструкциям производителя микроскопа.

С загрязненной упаковкой рентгеновской пленки следует обращаться так, чтобы предотвратить перекрестную контаминацию. Загрязнение пленки (при ее извлечении из упаковки) и окружающих предметов можно предотвратить, либо доставая пленку так, чтобы не загрязнить ее, либо защищая упаковку от загрязнения во время работы. После рентгенографии следует надеть вторую пару перчаток на загрязненные, чтобы предотвратить контаминацию оборудования темной комнаты. В темной комнате пленку следует аккуратно извлечь из держателя (конверта) на дезинфицированную поверхность или в чистую емкость, не дотрагиваясь. После этого нужно снять и выбросить перчатки, затем можно проявлять пленку. Все загрязненные конверты из-под пленки нужно собрать (после её извлечения) в удобно расположенную непроницаемую емкость и выбросить согласно инструкции. При использовании устройств, допускающих дневной свет, облученные конверты с пленкой помещают в бумажный стакан; выбрасывают перчатки и моют руки. Затем нужно надеть чистые перчатки и внести бумажный стакан с пленкой и пустой стакан в темную камеру. Руками в перчатках внутри камеры открывают упаковки, позволяя пленке выпасть на чистую поверхность. Пустые упаковки помещают в пустой стакан, перчатки снимают и кладут туда же; пленку можно проявлять. Пластиковые конверты, как ClinAsept Barriers (Eastman Kodak, Rochester, NY) облегчают процесс обработки загрязненной использованной пленки, т.к. пленка защищена от воздействия слюны и крови в момент облучения. Как только сделан снимок, перед проявкой, конверт открывают и пленку помещают в бумажный стакан или на чистую поверхность. Однако рекомендуется обрабатывать пластиковые защитные упаковки средством для дезинфекции, одобренным ЕРА, чтобы предотвратить загрязнение в момент вскрытия упаковки.

В сочетании с вышеизложенными инструкциями по инфекционному контролю, пациенту перед лечением рекомендуется прополоскать рот 0,12% раствором хлоргексидина биглюконата (например, Peri-dex, Procter&Gamble, Cincinnati, ОН). Такое полоскание снижает число микробов в полости рта и, следовательно, в брызгах или аэрозоле, образующемся во время лечения.

После лечения все инструменты и боры должны быть очищены и стерилизованы под контролем биологических индикаторов. Кассеты, ватные тампоны, лотки помещают в оригинальную упаковку, а индивидуально упакованные инструменты помещают в закрытый контейнер. Воздушные и водные пистолеты необходимо продуть (промыть) сильной струей, очистить и стерилизовать. Необходимо наличие клапанов противотока (допускающих поток только водном направлении) для предотвращения всасывания жидкости и уменьшения риска передачи потенциально инфицированного материала. Во время обработки необходимо надевать плотные резиновые перчатки. ADA и CDC рекомендуют температурную стерилизацию всех стоматологических наконечников и угловых профилактических наконечников перед приемом каждого пациента. Перед стерилизацией наконечники нужно протереть дезинфицирующим раствором, зарегистрированным ЕРА. Высокоскоростные наконечники нужно дополнительно включить хотя бы на 30 секунд для выброса воды и воздуха, направляя спрей в высокоскоростную эвакуационную систему. Через водную систему стоматологической установки необходимо периодически пропускать 10% раствор NaOCI, препятствующий формированию биопленки. Все контролируемые инфекционные отходы должны немедленно уничтожаться в контейнерах, отвечающих специфическим критериям. Утилизация проводится в соответствии с государственными, областными и местными законами.

В 1987 г. процесс принятия решений по инфекционному контролю был перенесен в правительство США через OSHA. Сегодняшняя цель OSHA — установить определенный порядок и практическую программу по усилению стандартов инфекционного контроля (основанных на опубликованных инструкциях CDC), чтобы гарантировать здоровье и безопасность всего стоматологического персонала. Согласно OSHA, стоматологи должны классифицировать сотрудников и их обязанности в стоматологической практике по уровням риска и установить стандартные процедуры к выполнению для защиты пациента и персонала от передачи инфекции. Работодатель должен проводить тренинги по инфекционному контролю для всех сотрудников и сохранять записи этих тренингов; обязательно маркировать все опасные вещества, с которыми сотрудник может столкнуться на работе; иметь письменные инструкции для всех опасных субстанций с точными данными по безопасности от производителя. Согласно Стандарту о патогенах, передающихся с кровью, созданному OSHA в 1991 году, руководитель должен определить возможные вредные воздействия и разработать план их контроля. Как отмечалось ранее, правила, захватывающие несколько критических областей (общие предосторожности, контроль оборудования и практической деятельности, тренинги персонала, ведение специфической документации) созданы, чтобы защитить сотрудников от возможного воздействия патогенов, передающихся с кровью, в частности, вирусов гепатита В и ВИЧ. Хотя стандарт OSHA был написан специально для защиты персонала, он не охватывает все элементы инфекционного контроля, рекомендованные ADA и CDC, чтобы защитить стоматологов и пациентов. В 1994 году CDC выпустила положение о предотвращении передачи туберкулеза. В этом положении указывается, что отдельные виды стоматологического лечения у пациентов с подозрением на туберкулез можно отложить до того момента, пока не подтвердится отсутствие этого заболевания. CDC также постановила, что экстренную помощь пациентам с туберкулезом можно оказывать только при наличии соответствующих респираторов, создания отрицательного давления в зоне лечения и других способов контроля аспирации. Соблюдение инструкций OSHA, ADA и CDC по инфекционному контролю поможет обеспечить безопасность рабочих мест всего стоматологического коллектива

Читать далее: Подготовка пациента