Меню
Яндекс.Метрика

Обследование полости рта

После завершения полного внеротового обследования, включающего обследование области шеи, врач может приступить к обследованию полости рта. Инструменты, необходимые для всестороннего обследования полости рта, включают: зонд, два зеркала, марлю 2x2, ватные шарики, слюноотсос, хорошее освещение и увеличительные приборы (см. рис. 1-3, С). Проблемные участки легко маскируются слюной, поэтому любая область перед обследованием должна быть предварительно высушена воздушным пистолетом или марлей (рис. 1-3, D). Врач должен искать признаки кариеса, повышенной стираемости (рис. 1-3, Е), потемневшие зубы (рис. 1-3, F), заметные припухлости (рис. 1-3, G), сломанные зубы (рис. 1-3, Н), и дефекты реставраций. Кроме того, врач должен быть бдительным, чтобы не пропустить признаки стираемости, эрозии шеек ил и дефекты развития (например, наружные бугорки, лингвальные бороздки) (рис. 1-3, I-K). Отмечаются и любые несоответствия окклюзии.

Как и при внеротовом обследовании, настороженность врача поможет провести полное, индивидуальное обследование полости рта. Любые необычные изменения цвета зуба, структуры, консистенции или контура мягких тканей должны быть отмечены. Например, врач должен тщательно искать повреждения одонтогенной природы, типа свищевых ходов (рис. 1-3, L) или области ограниченной гиперемии, либо отека тканей пародона. Обычно, в основе образования свищевого хода лежит некроз, продуцирующий периапикальное воспаление, которое приводит к резорбции губчатой кости, кортикальной пластинки и надкостницы, и в конечном итоге достигает слизистой, где и открывается. С помощью гуттаперчевых штифтов (обычно рекомендуется номер 35) (рис. 1-3, М) следует проследить ход свища, чтобы определить его источник, так как он может находиться вдали от места открытия свища (рис. 1-3, N-0).

Пальпация Пальпация проводится для определения участков чувствительности, расположенных в проекции причинного зуба (рис. 1-4, А). Чувствительность указывает, что воспаление периодонтальной связки, окружающей затронутый зуб, распространилось до надкостницы. Прощупывая указательным пальцем слизистую оболочку и надавливая на подлежащую кость, можно обнаружить начинающийся отек прежде, чем он проявится клинически. Дополнительная информация о флюктуации или уплотнении мягких тканей и изменениях в структуре подлежащей костной ткани также может быть обнаружена. Из-за индивидуальных различий бимануальная пальпация наиболее эффективна, так как позволяет врачу сравнить левую и правую стороны пациента (рис. 1-4, В).

Перкуссия Чувствительность зуба при перкуссии позволяет заподозрить воспаление периодонтальной связки. Это воспаление может быть вызвано неправильным прикусом, травмой, воспалением гайморовой пазухи, заболеванием пародонта, или распространением воспаления пульпы на периодонтальную связку. Перкуссия не дает информации о жизнеспособности пульпы; для этого требуется проведение температурного теста в комплексе с электрометрическим тестом, которые оценивают функциональность нервных волокон пульпы.

Перед исследованием врач должен проинформировать пациента о цели исследования и объяснить, как пациент должен сообщить о появлении чувствительности. Исследование должно начинаться с легкого постукивания ногтем указательного пальца, одетого в перчатку, особенно если болезненность при накусывании является частью основной жалобы пациента (рис. 1-5, А). Врач должен перкутировать зубы избирательно, а не в определенной последовательности, начиная с наименее подозрительного, чтобы пациент не мог предвидеть, когда какой зуб будут простукивать. Если пациент не способен определить различие в чувствительности при перкуссии пальцем, следует применить рукоятку зеркала (рис. 1-5, В). Перкуссию каждого зуба проводят с вестибулярной окклюзионной и лингвальной поверхностей. Силу перкуссии необходимо постепенно увеличивать, чтобы определить разницу между здоровым зубом и зубом с воспалением периодонтальной связки.

Положительная реакция на перкуссию не только указывает, что в воспаление вовлечена периодонтальная связка, но и помогает определить степень распространения этого процесса. Степень чувствительности зуба будет пропорциональна интенсивности воспаления. Гистологически нет никакого видимого разделения между апикальной частью ткани пульпы и периодонтальной связкой (рис. 1-5, С). Поэтому воспаление пульпы распространяется на периодонтальную связку. Кроме того, эндотоксин, цитотоксические продукты и бактерии, поступающие из верхушки корня, могут также спровоцировать воспаление периапикальной области. При хроническом периапикальном воспалении весьма возможно отсутствие реакции на перкуссию.

Подвижность Подвижность зуба служит индикатором целостности опорно-удерживающего аппарата зуба (то есть определяет наличие воспаления в периодонталы-юй связке). Как и при перкуссии, необходимо проверить жизнеспособность пульпы, чтобы исключить или подтвердить причастность пульпы, так как периодонтальное воспаление может быть результатом пазнообразных причин.

Определить подвижность зуба и ее степень можно с помощью двух рукояток зеркал, прикладывая их к противоположным поверхностям зуба и совершая покачивающие движения с вистибуло-оральном направлении (рис. 1-6). Степень микроподвижности зуба в пределах его альвеолы должна быть также определена. Следует отметить и вертикальное смещение зуба в лунке, для этого зуб вдавливают в лунку и выявляют его вертикальное смещение.

Подвижность зубов индивидуальна у каждого пациента; следовательно, смещение одного зуба должно быть сопоставлено с подвижностью других зубов. При подвижности первой степени — определяется едва заметное смещение зуба в горизонтальной плоскости. При подвижности второй степени - горизонтальное смещение до одного миллиметра. При подвижности третьей степени - горизонтальное смещение более одного миллиметра и/или вертикальное смещение. Чтобы определить насколько серьезной является подвижность данного зуба, необходимо сравнить ее с подвижностью других зубов пациента.

Давление, оказываемое гнойным экссудатом при остром перирадикулярном абсцессе, может стать причиной значительной подвижности зуба, но подвижность быстро уходит, как только происходит дренирование абсцесса. Перелом корня, недавняя травма, хронический бруксизм, вредные привычки и ортодонтическое перемещение также являются причинами подвижности зубов.

Обследование пародонта Хотя подвижность зуба увеличивается при нарушении опорно-удерживающего аппарата, серьезная потеря костной ткани часто предшествует клиническому обнаружению подвижности зуба. Чтобы определить уровень прикрепления десны в области каждого зуба, требуется более чувствительное исследование с помощью калиброванного зонда с закругленной вершиной. Зондирование проводят со всех сторон зуба, включая область фуркации. Результаты должны быть зарегистрированы в истории болезни (рис. 1-7).

Зондирование пародонта выполняется как бы прощупыванием, с небольшим давлением зондом надиоде-сневой борозды. Зондирование должно быть выполнено в области всех зубов, по схеме полного пародонтологи-ческого обследования, чтобы полноценно оценить состояние пародонта у пациента. Широкие карманы со скошенными краями в области большинства зубов являются признаком заболевания пародонта. Горизонтальное снижение уровня прикрепления десны в области определенного зуба у пациента с генерализованным пара-доититом может не столь его беспокоить, как локализованное вертикальное снижение костной ткани, которое часто является признаком вертикального перелома корня. В некоторых случаях дренирование свищевого хода от апекса зуба с некротизированной пульпой в полость рта происходит через периодонтальную связку. Это может привести к образованию узкого глубокого кармана, который закроется сразу после окончания эндодонтического лечения.

Иногда полезно с диагностической целью ввести гуттаперчевый или серебряный штифт в область дефекта десневой борозды и сделать рентгеновский снимок, чтобы подтвердить глубину и направление пародонтального кармана. Для дифференциальной диагностики поражений пародонтальной этиологии от эндодонтической, необходимо провести температурное и электрометрическое исследование пульпы.

Температурные тесты пульпы Одним из наиболее частых признаков, связанных с симптоматическим воспалением пульпы, является боль от температурных раздражителей. Некоторые пациенты испытывают боль при воздействии холода на зуб, но не реагируют на горячее, другим же холод приносит облегчение; однозначного ответа при определенном патологическом состоянии пульпы не существует. Единственное заключение, которое может сделать врач при извращенной реакции зуба на термические раздражители (чрезмерное, либо совсем без реакции ) то, что это признак нарушения состояния здоровья пульпы.

Задача иннервации любой части организма состоит в предупреждении о повреждении, которое уже произошло или произойдет. На основании этого острая незамедлительная боль на термические раздражители является нормальным явлением и входит в состав защитных механизмов пациента. Интенсивность боли пропорциональна силе раздражителя, следовательно даже зубы с неповрежденной эмалью будут реагировать на чрезмерный холод от обычного или сухого льда. Если зубы начинают реагировать на раздражители, которые обычно не вызывают боль, например, вода из-под крана, существует вероятность того, что зуб поражен кариесом, сломан, либо имеет дефект реставрации, стираемость, или снижение высоты десневого края, вызванного заболеванием пародонта. Кроме того, преувеличенная реакция на температурные раздражители может указывать на сниженный

порог болевой чувствительности из-за воспаления пульпы (например, если боль проявилась сразу после выполнения реставрации). В этом случае, решение заключается не в том, чтобы убить посыльного удалением тканей пульпы; скорее решение состоит в том, чтобы удалить причину чувствительности дентина, запечатыванием дентинных трубочек и временным восстановлением материалом, например промежуточным реставрационным материалом (IRM). Если реставрация выполнена недавно, сначала врач должен просто подождать, не пройдет ли острое воспаление за короткое время.

Если основная жалоба - боль на температурные раздражители, обычно холод, врач должен перед проведением температурного теста изолировать подозреваемый зуб от соседних. В упомянутом выше случае пациент жалуется на боль от холода, таким образом, пульпа бесспорно является жизнеспособной. Ступенчатый метод применения раздражителей помогает избежать неоправданного причинения пациенту боли. Направленный воздух, затем вода из пистолета, при изоляции зуба коффердамом, и ванночка с холодной водой должны быстро выявить причинный зуб. Напротив, когда пациент не предъявляет жалоб на чувствительность от холодного, следующие методы с использованием холода проводят для определения жизнеспособности пульпы

Тест на холодное Существуют различные методы оценки с использованием холода. Наиболее часто применяются: ледяные палочки, различные сжатые газы и сухой лед. Замораживание воды в пластмассовых колпачках от игл для подкожных инъекций помогает сформировать ледяные палочки (рис. 1-8, А). При необходимости врач вынимает одну из морозилки и крепко держит в руке в течение нескольких минут. Это приводит к подтаиванию наружной стороны палочки для того, чтобы ее можно было удалить из пластмассового колпачка и захватить марлей, размером 2x2. Ледяную палочку немедленно прикладывают к средней трети вестибулярной поверхности зуба или к любой открытой части, если зуб покрыт коронкой, и держат в течение 5 секунд, или пока пациент не почувствует боль.

Этилхлорид в форме аэрозоля обычно используется в медицине для охлаждения кожи. Его применение для оценки состояния пульпы больше не рекомендуется, потому что он менее эффективен чем сухой лед или дихлордифторметан, который является охладителем R-12 и выпускается в виде аэрозоля (ENDO-1CEV18 Производство дихлордифторметана, который имеет температуру кипения —21,6° F был запрещен Clean Air Act в Соединенных Штатах 1 января 1996 года по экологическим соображениям; тем не менее его упомянули потому, что в некоторых странах все еще разрешено его использовать. На замену дихлордифторметана изготавливают тетрафторэтан, который является безхлористым фторуглеродным хладагентом R-134a, и известен как Green Endo-Ice. Но исследований, доказывающих его эффективность по сравнению с другими методами, не существует. Green Endo-lce также имеет низкую температуру кипения (—15,1° F). Его обильно распыляют на ватный шарик или аппликатор, который затем сразу прикладывают к средней трети вестибулярной поверхности коронки зуба (рис. 1-8, В-С). Шарик держат в контакте в течение 5 секунд, или пока пациент не почувствует боль. Сухой лед в форме палочек (рис. 1-8, D) имеет очень низкую температуру (—77,7° С, —108° F ) — это самый эффективный метод оценки жизнеспособности пульпы. Его применение не приводит к трещинам или поверхностным нарушениям эмали, а также к патологическим изменениям в пульпе. Диоксид углерода выпускается в специальных шприцах (рис. 1-8, Е), в которых он преобразован в снег. Он выдавливается при помощи поршня на ватный шарик или марлевый тампон и сразу прикладывается к средней трети вестибулярной поверхности коронки зуба на 2 секунды или пока пациент не начнет чувствовать боль.

Изоляция зубов с помощью коффердама и орошение каждого зуба талой водой из шприца в течение 5 секунд, менее удобно чем использование аэрозоля, но зато позволяет наиболее точно определить реакцию, так как при этой методике одновременно охлаждаются все поверхности зуба.

Тест на горячее Наряду с тестами на холодное было предложено много методов с использованием высокой температуры для оценки зубов. Из них наиболее часто используемые методы - нагревание зубов с помощью палочек из гуттаперчи и орошение горячей водой. Нагревание палочек из гуттаперчи более удобно в использовании, но орошение горячей водой дает самый точный результат.

Палочки толщиной в три дюйма делают из гуттаперчи. Перед использованием этого метода зубы, которые будут исследоваться, покрывают вазелином, чтобы предотвратить прилипание разогретой гуттаперчи. Гуттаперчевую палочку нагревают над пламенем, пока она не станет мягкой и не начнет блестеть (метод Grossman) (рис. 1-8, F), но не так, чтобы она стала слишком мягкой и начала течь. Обычно прикладывание нагретой палочки к средней трети вестибулярной поверхности коронки зуба вызывает ответ менее чем за 2 секунды. 5 секундная аппликация приводит к повышению температуры в области дентино-пульпарной границы менее чем на 2 градуса, поэтому маловероятно, что это может привести к повреждению пульпы.

Подобно орошению холодной водой, орошение горячей водой требует изоляции зубов коффердамом, что позволяет индивидуально оценить каждый зуб (рис. 1-8, Н). Зуб орошают теплой водой из пластмассового шприца в течение 5 секунд или пока пациент не начнет чувствовать боль. Если основная жалоба пациента — боль в ответ на высокую температуру, чтобы избежать причинения дополнительной боли пациенту, следует постепенно увеличивать температуру (если ответ не получен), а не начинать сразу с горячей воды. Хотя методы холодного и горячего являются трудоемкими, их точность намного выше по сравнению с аппликацией разогретой гуттаперчи или ледяных палочек. Использование воды позволяет создать контакт со всей коронкой зуба, а не только с одной поверхностью. Даже когда зуб восстановлен полной коронкой (металлической или фарфоровой), создается достаточный контакт для нагревания или охлаждения пульпы. Кроме того, холодное и горячее орошение предотвращают повреждение зуба от резких температурных перепадов.

Ответы на температурные тесты Не зависимо от того, была ли пульпа нагрета или охлаждена, сенсорные волокна пульпы передают только болевые ощущения. Существуют четыре возможных ответа на температурную стимуляцию

Отсутствие реакции.

Ощущение от слабой до умеренной боли, которое проходит через 1 - 2 секунды после удаления раздражителя.

Сильная мгновенная боль, которая проходит через 1 - 2 секунды после удаления раздражителя.

Ощущение от умеренной до сильной боли, которое длится в течение нескольких секунд или более после удаления раздражителя.

Обычно причиной отсутствия реакции на температурное исследование является гибель пульпы. Однако, ложный отрицательный ответ на температурное исследование может быть следствием чрезмерной облитерации пульпы, незавершенного апексогенеза, недавней травмы или премедикации пациента. Ответ в форме мгновенной слабой или умеренной боли на тепловое раздражение считают нормой. Реакция гиперчувствительности, которая быстро уменьшается после прекращения действия раздражителя, характерна для обратимого пульпита. Средняя или сильная боль, которая сохраняется в течении нескольких минут после удаления раздражителя, характерна для необратимого пульпита.

Электрометрическая оценка пульпы При электроодонтометрии пульпы (ЭОМ) используется электрическое возбуждение для раздражения А5-нервиых волокон внутри пульпы (рис. 1-9, А). Положительный ответ на электрический тест пульпы не говорит о здоровье или целостности пульпы; это просто свидетельствует о том, что в пульпе присутствуют функционирующие нервные волокна. Часто, даже при необратимом воспалении пульпы, ответ на ЭОМ будет положительным, так как часть живых, функционирующих нервных волокон еще сохраняется и может вызвать боль в зубе. ЭОМ дает только положительный или отрицательный ответ, который свидетельствует о состоянии пульпы, жизнеспособна она или погибла. Интерпретировать промежуточные цифровые значения не рекомендуется. Электрическое тестирование пульпы не дает никакой информации о кровообращении в пульпе, оценка которого необходима для определения жизнеспособности пульпы. Так зубы, которые временно или необратимо потеряли чувствительность (например, в результате травмы или оргтогнатической хирургии) не будут реагировать на электрический тест, несмотря на неповрежденную систему кровоснабжения.

Прибор для электрического тестирования пульпы фирмы Analytic Technologies очень надежен. При повторном проведении тестов, исследователи не выявили привыкания или адаптации пациентов. Различий в результатах, при проведении тестов в один день или с перерывом на несколько дней, не оказалось. Однако, точность ЭОМ подвергается сомнению. Selzer и другие показали, что 28% зубов с некрозом пульпы дали положительный ответ при электрическом тестировании пульпы, и более чем половина зубов с частичным некрозом пульпы также дали положительный ответ.

Если пациент говорит о чувствительности зубов с некрозом пульпы, это свидетельствует о ложном положительном ответе. Обстоятельства, которые могут спровоцировать ложный положительный ответ при электрическом тестировании пульпы, включают беспокойство пациента, отсутствие изоляции от слюны, металлические реставрации, проводящие ток к соседним зубам, и влажный (колликвационный) некроз пульпы, в результате которого ток проходит через периодонт.

Ложный отрицательный ответ говорит о том, что хотя пульпа жизнеспособна, но зуб не реагирует ни на какие раздражители. Эта ситуация может быть вызвана премедикацией, приемом наркотиков или алкоголя, незавершенным формированием корня зуба, травмой, плохим контактом прибора с зубом, неадекватной проводящей средой, частичным некрозом, с сохранением витальной пульпы в апикальной части, а также у пациентов с атрофией пульпы или высоким порогом болевой чувствительности. Поэтому важно провести несколько повторных исследований, прежде чем ставить окончательный диагноз.

ЭОМ — несовершенный, но полезный способ определения статуса пульпы. В случае периапикального разрежения костной ткани этот метод поможет определить жизнеспособность пульпы. В комплексе с термическим и пародонтологическими тестами, ЭОМ помогает дифференцировать заболевание пульпы от заболеваний пародонта или неодонтогенной патологии.

Техника проведения ЭОМ Перед исследованием зуб необходимо изолировать и просушить марлей 2x2, поддерживать сухость обследуемой поверхности с помощью слюноотсоса, для предотвращения ложноположительных результатов, вследствие электропроводности слюны (рис. 1-9, В). Если в области контактных поверхностей зуба имеются реставрации, то для предотвращения утечки тока на соседние зубы следует использовать коффердам или интерапроксимальные полоски.

Врач должен подготовить пациента, объяснив диагностическую ценность исследования и технику его проведения. Также важно проинформировать пациента о возможном ощущении высокой температуры или покалывания в процессе исследования. Так как врач работает в латексиых перчатках, являющихся изолятором, пациент должен расположить палец на наконечнике прибора (рис. 1-9, С), чтобы служить выключателем. Инструмент работает, только пока пациент дотрагивается до прибора, а после прекращения контакта любая стимуляция прекращается; это дает пациенту контроль над ощущением боли.

Многие врачи используют Analytic Technology Pulp Tester, так как цифровой отсчет (индикатор электрического тока) всегда начинается с нуля. Кроме того, шкала на передней поверхности прибора позволяет легко регулировать силу электрического тока. Для проведения исследования этим прибором, надо закрепить клипсу на губе, а электрод покрыть вязким проводником (например, зубной пастой). Затем электрод прикладывают к здоровой сухой эмали в средней трети вестибулярной поверхности зуба. Силу электрического тока следует повышать постепенно, чтобы у пациента была возможность отреагировать до того момента, когда болевой стимул станет чрезмерным. Электроды не следует прикладывать к реставрациям, чтобы предотвратить ложный ответ. Если положительный ответ не получен, электрод надо приложить к нескольким различным областям зуба на вестибулярной и язычной поверхностях, чтобы гарантировать, что отрицательный результат получен не из-за расположения электродов.

Каждый зуб необходимо проверить, по крайней мере, два или три раза, и зарегистрировать средний результат. Ответ пациента может немного меняться с каждым испытанием. Однако существенные различия в ответах свидетельствуют о ложном результате. На время ответа влияет толщина эмали: более тонкая эмаль передних зубов быстрее передает ответ по сравнению с толстой эмалью боковых зубов. При лабораторном тестировании, ЭОМ доказала отсутствие влияния на электронный стимулятор сердца, таким образом, ее можно безопасно использовать у пациентов со стимулятором сердца. Это объясняется тем, что более новые приборы для исследования пульпы содержат улучшенную систему защиты и фильтрования

Читать далее: Лазерная допплерофлоуметрия