Меню
Яндекс.Метрика

Болевые состояния, симулирующие зубную боль

Клиницисту важно понимать, что боль, симулирующую зубную, можно разделить на две категории: 1) типичные болевые состояния и 2) нетипичные болевые состояния. (схема 3-1). Механизмы развития типичных болевых состояний известны; атипичные не имеют изученного эти-опатогенеза. (В схеме 3-1 перечислены основные болевые состояния, входящие в категорию типичной лицевой боли. Необходимо учитывать клинические признаки, тип и продолжительность боли, инициирующие факторы для каждого из этих состояний.)

В случаях типичных состояний обычно отмечаются жалобы на кратковременную боль, и они могут совпадать

с состоянием, которое пациент испытывал в прошлом. Пациент описывает боль как острую, колющую или режущую. Симптомы могут варьировать в зависимости от причины боли и ее индивидуального восприятия. После проведения основных и дополнительных методов исследования пульпы и тканей пародоыта врач должен предположить наличие иной причины. При жалобах на эпизодическую, приступообразную или кратковременную боль можно заподозрить невралгию или вазодилаторный болевой синдром. Четкая, острая боль, длящаяся несколько часов или дней, чаще является защитной реакцией организма на наличие органического заболевания, например, острого инфекционного процесса. При некоторых болевых синдромах диагноз ставят методом исключения, хотя большинство заболеваний имеют специфические симптомы, направляющие врача при дифференциальной диагностике, (таблица 3-1).

Пародонтальная боль

При заболеваниях верхушечного и краевого пародонта пациент обычно жалуется на локализованную сильную боль в области одного или нескольких зубов. Часто присутствуют симптомы воспаления мягких тканей (отек, гиперемия, повышенная чувствительность). Причинный зуб реагирует на температурные раздражители, давление, может казаться выросшим. Возможна подвижность зуба. Часто при обследовании выявляется локальная кровоточивость и карман, глубину которого можно измерить. Рентгенограмма отражает потерю альвеолярной кости. Если в процесс вовлечены несколько зубов, в том числе антагонисты, можно предположить окклюзионную травму. Она возникает при нарушениях окклюзии, бруксизме и других видах патологического сжатия зубов. Во многих случаях пародонталгия и зубная боль могут сочетаться и вовлекать целый комплекс тканей.

Невралгии

Невралгия тройничного нерва Тригеминальная невралгия, или tic douloureux— заболевание со специфическими клиническими проявлениями. Боль вовлекает зону иннервации одной (или более) ветви

тройничного нерва. Хотя причина заболевания неизвестна, наблюдения показывают, что симптомы развиваются в зависимости от сосудистого давления в области Гассерова узла. Первичный нейрофизиологический механизм не раскрыт, теории возникновения этого заболевания включают вирусное поражение как нейронов, так и Шванновс-ких клеток.

Дифференцировать тригеминальную невралгию от других болевых синдромов позволяют два характерных признака. Это уникальность характера и продолжительности боли, а также наличие специфических триггер-ных точек. Хотя иногда может быть вовлечена глазничная ветвь, чаще встречается невралгия верхнечелюстного или нижнечелюстного нерва. Боль сильная, режущего характера, стреляющая вглубь кости и в зубы. Часто и пациент, и стоматолог убеждены, что причиной боли является пульпа; однако ощущение электрической боли очень специфическое и крайне редко бывает вызвано одонтогенной инфекцией. Кроме того, болевые эпизоды длятся всего несколько секунд, хотя приступы могут повторяться с высокой частотой. Триггерная зона находится на коже лица или, иногда, в полости рта. Размер триггерной зоны может составлять всего 2 мм. Прикосновение к этой точке пальцем или инструментом вызывает приступ боли. Пациент обычно знает о наличии этого анатомического участка и всячески избегает стимуляции этой точки.

Лечение комплексное, в том числе медикаментозное (с применением специфически пиратов, которые облегчают невралгические боли) и различные виды хирургического. Самое главное для стоматолога — поставить диагноз и избегать любых инвазивных дентальных манипуляций. Многие пациенты с тригеминальной невралгией подвергаются многочисленным эндодонтическим процедурам и удалениям зубов, однако продолжают испытывать боль, ведь патологические процессы в пульпе и периодонте не играют роли в развитии этого синдрома. Несмотря на уверенность пациента в том, что причиной боли является зуб, необходимо скорректировать диагноз и направить больного к невропатологу для специфического лечения.

Довольно эффективно применяется стандартный препарат для лечения тригеминальной невралгии карбама-зепин (тегретол). К сожалению, этот препарат является супрессором клеток костного мозга и может спровоцировать агранулоцитоз. Но так как этот побочный эффект зависит от дозы, многих пациентов можно вести на тегретоле без нежелательных эффектов. Дозировка должна быть ограничена до уровня, при котором не возникает агранулоцитоз, но наступит облегчение боли. Пациентам, консервативное лечение которых не дает результатов, могут быть предложены различные хирургические вмешательства, в том числе периферическая неврэктомия, ризотомия (пересечение нервных корешков на выходе из ганглия), алкоголизация, инъекции глицерина, криотерапия, разрушение радиочастотами, лазеротерапия. Все эти виды лечения применялись с определенным процентом успеха.

В нейрохирургии широко применяются две операции для лечения невралгии тройничного нерва: 1) хирургическая декомпрессия и 2) чрескожный ганглионарный нейролиз. Поскольку в результате хирургической декомпрессии ганглия часто наступает облегчение боли на продолжительное время, подтверждается мнение о том, что возможной причиной боли является сосудистое сдавле-ние ганглия. Чрескожный ганглионарный нейролиз также является успешной хирургической процедурой, облегчающей боль. В этой технике используется зонд, который погружают в ганглий, чтобы разрушить нервные клетки температурным воздействием. Оба этих метода имели 90% успеха за период более, чем 5 лет. Важно помнить, что удаление зубов или эндодонтическое лечение противопоказано при невралгии тройничного нерва.

Постгерпетическая невралгия Первичное инфицирование вирусом Varicella zoster (VZV) вызывает ветряную оспу, болезнь, поражающую более 95% людей в раннем детском возрасте. При рецидивирующей форме возникает заболевание, которое называется опоясывающий герпес (опоясывающий лишай). Это заболевание представляет собой рецидив латентной вирусной инфекции, локализующейся в чувствительных ганглиях. В области головы и шеи латентный вирус чаще всего располагается в тригеминальном ганглии. Факторы, которые активируют вирус и делают возможным его выход из ганглия в осевой цилиндр, не изучены. Как только вирус покидает нервные окончания, он проникает в эпителиальные клетки и вызывает появление характерных пузырьковых высыпаний. При опоясывающем герпесе, в отличие от простого герпеса, рисунок пузырьковых высыпаний повторяет расположение чувствительных путей иннервации. Обычно высыпания заканчиваются у средней линии лица и соответствуют зоне иннервации одной из ветвей тройничного нерва. Иногда вирус поражает более одной ветви; двустороннее поражение встречается крайне редко.

Высыпания при опоясывающем лишае очень болезненны, пациент испытывает сильную, изматывающую боль, которая распространяется не только на поверхность кожи и слизистой оболочки, но и на кости верхней и нижней челюстей. Многие пациенты испытывают боль до появления пузырьков, продромальную, что может затруднять диагностику. Продромальные симптомы часто напоминают невралгию тройничного нерва: боль длится секунды и носит электрический характер. Однако при появлении везикул диагноз становится ясным. Если остаются какие-либо сомнения, в течение первых трёх дней заболевания можно собрать содержимое пузырьков и провести вирусологическое исследование экссудата. Также можно взять цитологический мазок и провести реакцию с иммунопе-роксидазой для выявления специфического антигена кап-си да вируса.

Течение болезни с отсутствием пузырьков наблюдается менее чем в 5% случаев, при этом боль обычно имеет место. Постгерпетическая невралгия может длиться недели, месяцы, годы. Продромальная боль обычно острая, электрического типа, а боль, ассоциированная с пузырьковыми высыпаниями, глубокая и утомительная. Остаточная боль (после исчезновения везикул) носит жгучий характер, эта боль хроническая. Иногда боль может быть глубокой, ноющей, подобно боли одонтогенного происхождения. Тем не менее, информации о классической последовательности появления симптомов, с ранним пузырьковым поражением, достаточно для постановки диагноза. Лечение постгерпетической невралгии проблематично. Никогда нельзя предсказать, могут ли симптомы разрешиться самостоятельно. Для лечения применяют различные техники, в том числе чрескожную электронейростимуляцию (TENS — transcutaneous electrical nerve stimulation), противосудорожные препараты, анальгетики, местную аппликационную терапию. Рекомендуется срочно направить пациента к невропатологу. В настоящее время детей прививают против вируса Varicella zoster; опоясывающий лишай становится заболеванием прошлого.

Читать далее: Черепно-лицевая боль сосудистого генеза