Меню
Яндекс.Метрика

Природа боли

Обычно возникновение болевых ощущений начинается с периферической нервной системы. Нервное волокно имеет ядро (тело клетки), которое находится либо в центральной нервной системе, либо в ганглиях, расположенных в периферических тканях. От тела клетки отходит длинный отросток, называющийся осевым цилиндром (аксоном). Отдельный нерв состоит из сотен аксонов, которые упакованы в фиброзную капсулу — периневрий. Каждый аксон окружен особыми Шваыновскими клетками. Таким образом, периферический нерв можно представить, как кабель, состоящий из пучка электрических проводов, каждый в своей изоляционной оболочке.

Некоторые аксоны и связанные с ними Шванновские клетки имеют дополнительный изолирующий слой, который называется миелин — особый липид, синтезируемый Шванновскими клетками. Болевые импульсы способны переносить только волокна, не имеющие миелинового футляра (ноцицепторы). оезмиелиновые волокна также известны как С-волокна, в отличие от волокон типа А и В, которые передают неболевые сенсорные стимулы. Нервные окончания С-волокон находятся в коже и слизистых оболочках и, конечно, преобладают в тканях челюстей, зубах и пародонте. Ноцицепторная иннервация челюстей осуществляется волокнами, относящимися к тройничному нерву. Тела нейронов системы тройничного нерва расположены в Гассеровом узле; афферентные осевые цилиндры, отходящие от них, выходят из ганглия и направляются в ЦНС, образуя тригеминальный тракт, который заканчивается в ядрах.

Затем волокна выходят из ядер и следуют в верхнюю часть шейного отдела спинного мозга. Эти аксоны заканчиваются в каудальном ядре V черепного нерва. Нервы, передающие проприоцептивные сигналы и легкие прикосновения, заканчиваются выше в спинном мозге (мезенцефалическое ядро). Волокна, которые заканчиваются в каудальном ядре — это ноцицепторы, которые здесь переключаются на вторые нейроны. Эти вторые нейроны далее направляются выше в головной мозг. В синапсах каудального ядра вырабатываются нейропептиды, способные передавать болевые импульсы с С-волокон через синапс на волокно второго нейрона. Также обнаружены другие волокна, которые модулируют проводящий путь этих нейротрансмиттеров. Интернейроны имеют нервные окончания, которые контактируют с восходящими иоцицепторными волокнами и способны секретировать другие нейротрансмиттеры, ингибирующие распространение болевого импульса. Многие из этих ингибиторных нейросекреторных молекул выделены в особый класс пептидов — эндорфины.

Некоторое время назад была выдвинута теория об ясняющая, как болевые импульсы распознаются и и терпретируются сознанием в высших центрах головного мозга. Воротная теория боли (gate - ворота) основана на рассмотрении множества взаимодействий в области синапса. Когда болевой стимул становится более акцентированным, так называемые ворота открываются и импульс может быть передан через синапс. На самом деле, исследователи нейросенсорики высказывают мнение, что привратник, открывающий ворота, представлен нейротрамемиттерными молекулами.

Итак, болевые раздражители, например, микробные ферменты и токсины, а также медиаторы и цитокины организма, накапливаясь в воспаленной пульпе зуба на фоне острого воспаления, возбуждают волокна болевой чувствительности, сигнал передается через синапс в каудальном ядре и далее распространяется по второму нейрону в средний мозг. Там второй нейрон заканчивается вблизи таламуса. Эта часть среднего мозга, околоводопроводное серое вещество, находится под значительным воздействием нейросекреторных молекул и участвует в различных эмоциях. Представляет интерес рассмотрение того, как некоторые болевые состояния могут изменяться в связи с психоэмоциональным статусом пациента. Из этой области головного мозга третичные и четвертичные нейроны передают нервный импульс в кору головного мозга. Только на этом уровне пациент начинает осознавать ощущение боли.

Стимуляция ноцицепторных волокон осуществляется множеством физических и химических раздражителей. В случае травмы или инфекции, ткани высвобождают повреждающие химические продукты, включая пептиды и липиды. При остром воспалении значение рН часто падает ниже 5; хорошо известно, что и кислая, и щелочная среды вызывают возбуждение ноцицепторных волокон. Избыточное тепло, как при электрическом или термическом ожоге, также стимулирует болевые рецепторы. В условиях воспалительного процесса кинины и простагландины, мелкие вазоактивные молекулы, обладают сильным эффектом стимуляции ноцицепторов. Сильная компрессия нервных окончаний также может вызывать боль; такое сдавление возникает в результате клеточной инфильтрации тканей и развития отёка. Как правило, пациент может локализовать очаг боли. Это участок ткани, вовлеченный в патологический процесс, который вызвал болевые ощущения. Однако клиницистам известно, что острую и сильную боль не всегда можно локализовать. Нейроанатомические основы неспособности определить источник сильной боли не изучены. Иногда локализация боли становится более четкой в течение нескольких часов — нескольких дней.

При таких патологических процессах, как острая инфекция или острая травма, пациенты часто жалуются на сильную, кратковременную боль. И наоборот, вялотекущие или хронические заболевания обычно проявляются тупой болью пролонгированной во времени. При болевых состояниях, не имеющих под собой какой-либо органической основы, боль также обычно длительная, хроническая, ноющая. Из вышесказанной , что характер боли должен быть определен на но, чем врач поставит окончательный диапкч Однако в клинике врач часто сталкивается с множеством различных жалоб, соответственно которым можно предположить

более одного диагноза. В этой главе болевые состояния в области лица рассматриваются в соответствии с видами болевых симптомов, которые описывает пациент, и дифференциальную диагностику можно проводить по типам

жалоб.

Боль может быть классифицирована как типичная (ожидаемого характера и длительности) и атипичная (необычного характера и обычно более продолжительная). Типичные, острые боли менее продолжительны — секунды, минуты, часы, дни или даже месяцы, в зависимости от заболевания. Атипичные хронические боли являются более длительными, могут продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет, постоянно или с перерывами. В некоторых случаях острая боль появляется единожды и не повторяется, в то время как другие жалобы характеризуются множественными рецидивами. При хронической боли ощущения часто колеблются, перемежаются периодами ремиссии и не соответствуют ожидаемым характеристикам. Некоторые пациенты описывают хроническую боль, которая начинается каждое утро всего лишь ощущением неудобства, дискомфорта, а к вечеру становится ноющей и мучительной.

Важным для диагностики является определение факторов, которые инициируют, пролонгируют, усиливают или облегчают боль. Иногда на интенсивность боли влияет сила гравитации; пациент может испытать обострение боли, наклонив голову ниже коленей. Воздействие тепла или холода на поверхность зуба — хорошо известный инициирующий фактор для боли при пульпите. Пациенты могут связывать обострение боли с эмоциональным возбуждением, смыканием челюстей, поворотом головы из стороны в сторону, а также с приемом пищи. Важно собрать сведения о любых факторах, вызывающих боль, пролонгирующих ее, усиливающих или облегчающих, и учесть их при дифференциальной диагностике.

Чаще всего боль, локализующаяся в челюстных костях или зубах, имеет одонтогенное происхождение. Однако в постановке диагноза чрезвычайно важно учитывать другие анатомические образования, т.к. иногда врач может столкнуться с неодонтогенными причинами зубной и челюстно-лицевой боли.

У пациентов с жалобами на боль без явной одонтогенной причины должны быть обследованы следующие анатомические образования:

ткани пародонта(пародонталгия);

жевательная мускулатура (миалгия);

ВНЧС(артралгия);

слюнные железы;

околоносовые пазухи;

среднее ухо (оталгия);

региональные нервные или сосудистые структуры.

В процессе комплексной оценки состояния пациента, особенно при проведении физикальных исследований, важно изучить функцию черепных нервов. Врачи часто склонны подозревать связь болевых симптомов с наличием злокачественной опухоли. На самом деле, злокачественные новообразования, которые вызывают лицевую боль, очень редки. При наличии опухоли, чаще всего она поражает область черепа и основания черепа, сдавливая нервы. Поэтому обычно присутствуют моторные нарушения. Краткое обследование функции черепных нервов легко выполняется и занимает всего одну минуту. Сначала выявляют субъективные ощущения и жалобы пациента; вопросы задают так, чтобы можно было выявить имеющиеся нарушения чувствительности. Пациента опрашивают о любых изменениях или нарушениях зрения, обоняния, слуха, вкуса, а также о любых онемениях или парестезиях в лицевой области.

Объективное обследование черепных нервов не представляет сложности. Сначала исследуют чувствительную проводимость трёх ветвей тройничного нерва. Для этого используют ватную палочку, которой легко прикасаются ко лбу, щеке, подбородку. Можно провести аналогичное внутриротовое исследование, прикасаясь к слизистой языка (вдоль боковой поверхности), нёба, щеки. Чувствительную функцию VII нерва можно проверить, дотрагиваясь до кожи вокруг наружного слухового прохода. Далее следует оценка болевой чувствительности, для чего применяют стоматологический зонд. Сначала пациенту демонстрируют легкое покалывание зондом кожи руки, чтобы объяснить, каких ощущений ожидать. Затем стимулируют кожу тех же участков лица точечным прикосновением зонда. Пациент должен чувствовать все раздражители; если сенсорные пути интактны, ощущения везде будут одинаковыми. После проверки чувствительности переходят к исследованию двигательной функции. Черепные нервы, иннервирующие лицевую мускулатуру, обычно сгруппированы. Поэтому иннервация наружной орбитальной мускулатуры обследуется одновременно. Чтобы проверить функцию III, IV и VI нервов, пациента просят проследить глазами за двигающимся предметом. Траектория движения должна включать вертикальные (вверх и вниз) и боковые (из стороны в сторону) составляющие. Предмет помещают в центр поля зрения пациента и смещают вверх, вниз, вправо, влево. Если пациент может повторить глазами движения вверх-вниз и из стороны в сторону, III, IV и VI нервы интактны.

Для того чтобы исследовать двигательную функцию VII черепного нерва, пациента просят наморщить лоб, поднять брови, закрыть глаза, вытянуть губы трубочкой, улыбнуться. Для исследования моторной функции подъязычного нерва пациента просят показать язык, вытянуть его, сместить вправо, влево. Обследование завершают проверкой функции добавочной спинальной иннервации — пациент должен пожать плечами, сопротивляясь давлению ладоней врача. При выявлении двигательных и чувствительных нарушений, таких как парестезия или снижение чувствительности у пациента с лицевой болью врач должен заподозрить наличие серьезных органических нарушений.

Читать далее: Болевые состояния, симулирующие зубную боль