Меню
Яндекс.Метрика

Медикаментозное лечение

Фармакологическое лечение неотложных эидодонтнческих случаев заключается в борьбе с болью и инфекцией. Как уже было сказано, пациенты, которым назначены антибиотики, должны быть проинформированы о необходимости точно следовать графику приема, дозировке и обязательно пройти полный курс. В качестве обезболивающих препаратов рекомендуется назначить нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС), так как они, в отличие от ацетаминофена, ингибируют весь каскад воспалительных реакций. Поэтому пациентам со слабой и умеренной болью рекомендуется назначать опиоидные анальгетики в комбинации с НПВС препаратами.

Сводные таблицы по диагностическим признакам неотложных эндодонтических состояний и их лечению см. 2-1 и 2-2.

ОСЛОЖНЕНИЯ В ЭНДОДОНТИИ И НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Определение понятия

Исследователи и клиницисты по-разному дают определение осложнениям эыдодонтического лечения. Некоторые считают, что в это понятие входит боль и/или отек, требующие внепланового визита пациента и активного вмешательства со стороны стоматолога. Американская ассоциация эндодонтии описывает эидодонтическое осложнение как острое прогрессирование перирадикулярной патологии после начала или продолжения лечения корневых каналов. Так как существует множество определений этого понятия, данные статистики относительно частоты осложнений в эндодонтии сильно варьируют (от1,4 до 45%). этой же причине, важно быть внимательным при сравнении исследований по этой теме.

Причины

Причин осложнений большое количество и часто их целый комплекс. Далее будет обсуждаться неотложная помощь при эндодонтических осложнениях с особым акцентом на провоцирующих факторах, методах лечения и способах предотвращения.

Провоцирующие факторы

Неадекватная очистка Постоянная боль или приступ острой боли часто свидетельствует о неадекватном проведении инструментальной обработки корневых каналов, что приводит к сохранению в каналах остатков тканей пульпы, или это может быть признаком пропущенного канала. Неадекватное удаление пульпы, особенно некротизированной, приводит к тому, что в каналах остаются бактерии и их токсины, оказывающие раздражающее действие. Острая боль может возникнуть также вследствие выведения медикаментов в периапикальиые ткани. Однако тщательная очистка корневых каналов должна устранить боль. Лечение зубов с некрозом пульпы (с перирадикулярным поражением или без него) чаще приводит к осложнениям, по сравнению с лечением витальной пульпы. Полное удаление раздражителей из корневых каналов является лечением выбора; это обычно приводит к прекращению воспалительной реакции. Полноценная очистка системы корневых каналов — основная цель начального лечения для всех зубов.

Вытеснение опилок Несмотря на строгий контроль за длиной инструментов в процессе лечения, фрагменты тканей пульпы, некротизированные ткани, микроорганизмы, дентинные опилки и ирригационные растворы могут быть выведены за пределы апикального отверстия. Это может привести к периапикальному воспалению и послеоперационной боли. Осложнения в депульпированных зубах обычно самые проблематичные. Появление периапикального поражения у депульпированных зубов, говорит о том, что они были инфицированы. Можно предположить, что этому способствовало выведение инфицированных тканей за апекс.

Выведение инфицированных тканей за апикальное отверстие — проблема, свойственная всем инструментальным техникам, однако, некоторые методики менее способствуют этому. Сравнивая по весу вытесненные за верхушку опилки, исследователи определили, что акустические инструменты оказались самыми безопасными в этом отношении. Техника раннего расширения устья не на много отстала от ультразвуковой методики. Обычная ручная инструментальная обработка приводит к вытеснению наибольшего количества опилок; формирование канала от коронки к апексу может уменьшить эту проблему. Техника crown-down и техника сбалансированных сил значительно сокращают выведение опилок по сравнению с техникой step-back. Обе эти техники основаны на раннем расширении верхней трети канала и вращательном движении инструментов при обработке корневых каналов. Современные исследования показали, что вращательные движения при использовании ручных или машинных инструментов значительно уменьшают выведение опилок за апекс, по сравнению с пилящей техникой (погружение и выведение). В процессе инструментальной обработки может быть выведен также ирригант. Выведение за апекс гипохлорита натрия может привести к интенсивной реакции тканей и невыносимой боли. При эндодонтическом лечении витальных зубов, ирригант может быть выведен только в пространством созданное инструментами, в то время как при лечении зубов с некрозом пульпы, ирригант может вытесняться за пределы инструментальной обработки.

Наличие дентинной пробки может предотвратить выведение опилок за апикальное отверстие. Пробка уменьшает вероятность осложнений, вызванных травматизацией периапикальных тканей инструментами, и часто предотвращает выведение за верхушку пломбировочного материала. Однако, поскольку дентинная пробка может содержать инфицированный материал, долгосрочный прогноз в этом случае сомнительный.

Чрезмерная инструментальная обработка Существует корреляция между чрезмерной инструментальной обработкой корневых каналов и постоперационной болью. Появление боли от умеренной до сильной значительно чаще происходит, если при обработке каналов инструменты выводились за апикальное отверстие. Аккуратность и внимание могут предотвратить эту проблему . Грубое выведение инструментов за апекс может привести к острому апикальному периодонтиту, вызывающему боль вследствие воспаления. Если проводилось лечение витальных зубов в асептических условиях, инфицирования не произойдет. Однако, серозно-геморрагический экссудат (не гнойный) может быть обнаружен, если в канал (или каналы) поместить стерильный бумажный штифт. Часто, при выведении инструментов за верхушку, профузная экссудация может продолжаться, несмотря на повторную и полную инструментальную обработку канала. В таких случаях рекомендуется заполнить каналы гидроксидом кальция (например, Ca UPS, замешанным на стерильной воде, Pulpdent, Hypo-Cal, VitApex [содержит также йодоформ]), его можно даже слегка вывести за перфорированную верхушку для подавления экссудации. Как только дискомфорт пройдет, лечение корневых каналов можно продолжить, удалив пасту и повторно очистив пульпарное пространство.

Перепломбировка Выведение силера или гуттаперчи, в периапикальные ткани в зубах без признаков перирадикулярного поражения чаще приводит к постоперационной боли, по сравнению со случаями, когда каналы запломбированы до апекса или на 1 мм не доходя рентгенологической верхушки. Это, однако, не является бесспорным, так, некоторые врачи выявили, что между уровнем обтурации, выведением силера и интенсивностью постпломбировочной боли нет никакой корреляции.

Даже при том, что доказано возникновение хронического воспаления при выведении силера на основе цинкоксид эвгенола, небольшое выведение гуттаперчи и/или силера может не вызвать постпломбировочной боли. Скорее выведение пломбировочного материала за пределы верхушки является следствием перерасширения апекса при чрезмерной инструментальной обработке. Кроме того, невозможно достичь качественного запечатывания в каналах, где было .смещение апикального отверстия. В этих случаях, бактерии в корневом канале остаются незапечатанными, и просачивающаяся жидкость из периапикальных тканей в канал корня служит питательной средой для роста бактерий. В результате быстрого роста бактерий внутри корневого канала, и освобождения ими токсинов периапикально, могут появиться симптомы. Выведение большого количества пломбировочного материала может стать причиной постоперационной боли. Кроме того, это может стать причиной поражения нервов за счет химической токсичности выведенного материала и механического повреждения, вызванного давлением инородного материала. Параформальдегидные пасты — классический пример нейротоксического материала, который может привести к необратимому повреждению нервных волокон при периапикальном выведении. Часто требуется хирургическое вмешательство для удаления подобных вредных раздражителей. Незначительное выведение гуттаперчи, возможно, не является существенным и обычно не влияет на долгосрочный прогноз и постоперационную боль.

Эндодонтическое лечение в одно посещение Большинство пациентов испытывают минимальную или вообще не испытывают боли после лечения корневых каналов в одно посещение; только 2% испытывают сильную боль. Фактически, появление постоперационной боли не связано с тем, за сколько посещений вылечен зуб Некоторые исследования показали, что при лечении в одно посещение постоперационная боль появляется реже, чем при лечении в несколько посещений. Причин столь разных результатов исследований много, включая различные критерии, на основании которых решается, когда можно лечить в одно посещение. Большинство экспертов считают, что одно-этапное лечение не приводит к большему числу осложнений, по сравнению с многоэтапным лечением.

Перелечивание Показано,- что перелечивание часто приводит к осложнениям. В этих случаях ответной реакцией на выведение пломбировочных материалов и токсичных растворителей может стать усиление боли. Большинство перелечивании связано с острой периапи-кальной патологией, что увеличивает вероятность осложнений. С технической точки зрения эти случаи наиболее сложные, требуют много времени, и имеют большую вероятность совершения ятрогенных ошибок.

Микробиология и иммунология В литературе описывается семь возможных этиологических факторов эндодонтических осложнений:

Ц Местный адаптационный синдром — введение нового раздражителя в воспаленные ткани усиливает хронический процесс.

Изменение давления в периапикальных тканях — повышенное давление, за счет скопления экссудата в тканях, приводит к сдавлению нервных окончаний; снижение давления приводит к аспирации раздражителей и микроорганизмов в периапикальное пространство, что усиливает воспалительную реакцию.

Взаимосвязь между клиническими симптомами и некоторыми микроорганизмами.

Химические медиаторы воспаления, такие как простагландин, лейкотриен, фактор Хагемана и система комплемента.

Изменение циклических нуклеотидов, таких как цАМФ, влияет на процессы биосинтеза и биодеградации.

Иммунологический ответ — выработка антител играет центральную роль в ответной воспалительной реакции.

Психологические факторы — боязнь и беспокойство могут усилить восприимчивость пациента и снизить болевой порог.

Периапикальное поражение Некоторые исследователи обнаружили зависимость между частотой осложнений и определением на рентгенограмме периапикального просветления.- При наличии большого периапикального поражения, пульпа этих зубов содержит больше штаммов бактерий и более инфицирована. Эти бактерии могут вызвать обострение, если проникнут за апекс. Другие исследователи обнаружили, что проблем возникает меньше, если имеется периапикальное поражение или свищевой ход, так как это пространство способствует снижению давления. В зубах с интактной периодонтальной связкой, повышенное давление, развивающееся в результате воспалительного процесса, не может найти выхода, что приводит к сильной боли.

Таким образом, нет четкой взаимосвязи между наличием периапикального поражения и возникновением обострений, поскольку факты довольно противоречивы. Также сомнительно, что состояние пульпы оказывает влияние на частоту осложнений. Некоторые исследователи обнаружили, что осложнения чаще бывают в зубах с некрозом пульпы,- но другие не подтвердили этого.

Состояние организма Интенсивность боли до лечения и беспокойство пациента влияют на степень постоперационной боли. С пациентами, которые боятся лечить зубы, трудно работать, так как у них низкий уровень психофизиологической возбудимости. Таким пациентам рекомендуется перед лечением назначить седативные препараты перорально или внутривенно, чтобы эндодонтическое лечение у них прошло спокойно. Другие факторы, положительно или отрицательно влияющие на возможность развития осложнений, включают возраст пациента, пол, наличие аллергии, расположение зуба Раса- и системные заболевания-- не влияют на развитие осложнений.

Читать далее: Лечение и предупреждение осложнений