Меню
Яндекс.Метрика

Некроз пульпы с острым перирадикулярным абсцессом

Без отека Лечение некроза пульпы с периапикальными симптомами состоит в полном удалении некротизированных тканей пульпы из системы корневых каналов. Полноценная очистка и формирование корневых каналов, и заполнение их гидроксидом кальция — цель неотложного лечения. Некоторые врачи думают, что если некротизированные ткани не выталкиваются за верхушку корня, то пациент будет меньше ощущать дискомфорт после лечения. Это приводит к тому, что они обрабатывают каналы не доходя до верхушки на 2—3 мм. Однако, существует и другое мнение, что следует удалить из каналов как можно больше содержимого. Согласно этой теории, необходимо тонкий файл (10 или 15 номера) слегка вывести за верхушку, обеспечивая проходимость канала. Это делается с целью создания дренажа из периапикальных тканей. Такой подход особенно полезен при некрозе пульпы с признаками острого перирадикулярного абсцесса, без формирования свищевого хода. Поскольку есть вероятность ятрогенного повреждения (т.е. транспортации верхушки), следует использовать только тонкие файлы и работать очень аккуратно, чтобы предотвратить чрезмерное расширение апикального отверстия толстым файлом.

Неотложное лечение корневых каналов, которые уже лечились ранее, в зубах с обширными реставрациями (включающими штифты, вкладки, коронки или являющимися опорами мостовидных конструкций), может быть сложным и длительным. Однако цель остается той же — очистка корневого канала и восстановление проходимости для создания дренажа из периапикальных тканей. Создание доступа к каналам может потребовать удаления штифтов и материала из каналов, так же как и устранения уступов и закупорок. Иногда может быть нарушена проходимость канала вследствие формирования уступов и блоков, что будет затруднять лечение каналов. Неполное удаление опилок из канала и невозможность создать периапикальный дренаж может стать причиной длительных постоперационных болей. В этом случае может потребоваться хирургическая трепанация.

Трепанация — хирургическое создание отверстия в альвеолярной кортикальной пластинке (в проекции верхушки корня зуба) для создания оттока накопившегося в тканях экссудата, являющегося причиной боли. Это облегчит состояние пациентов с сильной, упорной перирадикулярной болью. Техника трепанации состоит в создании маленького, вертикального разреза в области причинного зуба. Слизистая оболочка отодвигается ретрактором, и затем шаровидным бором №6 перфорируется кортикальная пластинка. Эндодонтическим файлом проникаем к перирадикулярным тканям и повреждению через губчатую кость, избегая контакта со структурами корня или соседними витальными зубами. Это создает путь для оттока экссудата из перирадикулярных тканей

Недавно была предложена новая методика использования машинного перфоратора для трепанации кости без предварительного разреза слизистой. Выполнение трепанации наряду с лечением корневых каналов приводит к снижению послеоперационной чувствительности у пациентов с симптомами апикального периодонтита. Однако недавнее исследование не показало различий в постоперационной боли при проведении пульпэктомии с хирургической трепанацией и без нее у пациентов с симптомами апикального периодонтита. На самом деле, дополнительная травматизиция хирургической процедурой может усугубить боль.

Исследования показали, что есть небольшие различия в постоперативной боли в случае обтурации каналов зуба с диагнозом некротического пульпита при пломбировании каналов в первое посещение и через какой-либо интервал времени Однако, недавние исследования подвергли сомнению долгосрочный прогноз подобного лечения. Например, несколько исследователей указали, что при некрозе пульпы лечение в одно посещение менее успешно, чем лечение в одно посещение зуба с жизнеспособной пульпой. Они предположили, что причина этого заключается в том, что какое-то количество бактерий после инструментальной обработки каналов все же остается. Однако, при близком рассмотрении методов и материалов, использованных в их исследовании, можно предположить, что такие результаты были получены из-за того, что было использовано слишком большое разведение гипохлорита натрия (0,5%).. Если в момент обтурации каналов в них присутствуют бактерии, долгосрочный прогноз эыдодоытического лечения менее предсказуем. Поэтому при лечении инфицированных каналов рекомендуется между посещениями заполнять каналы гидроксидом кальция, для элиминации оставшихся бактерий перед обтурацией.

С отеком Отек тканей, связанный с острым перирадикулярным абсцессом, может быть выявлен на приеме, как результат обострения между посещениями или как осложнение после эндодонтического лечения. Отек может быть локализованным или диффузным, с признаками флюктуации или плотным. Локализованный отек ограничен, пределами полости рта. Диффузный отек или целлюлит характеризуется распространением по фасциям на окружающие мягкие ткани.

Существует три способа устранить отек и инфекцию:

Создать отток через корневой канал.

Создать отток путем разреза при отеке с признаками флюктуации.

Антибиотикотерапия.

Главное правило при борьбе с инфекцией - установка дренажа. Если отек локализованный, среди экспертов существует негласное правило, что при очистке и формировании системы корневых каналов следует использовать обильную ирригацию гипохлоритом натрия не менее 2,5%. Следует подождать пока отток экссудата прекратится, тогда каналы необходимо высушить, пролечить с гидроксидом кальция и обтурировать. Осторожное надавливание пальцем на слизистую в области припухлости и положительная аспирация из пульпарной камеры будут способствовать дренированию тканей. В редких случаях, если продолжается выделение гноя из канала и он не может быть высушен в течение длительного времени, зуб можно оставить открытым. Если сформирован адекватный отток, за счет хорошего доступа и качественной инструментальной обработки канала, нет необходимости в разрезе и дренажных процедурах (рис. 2-8 и 2-9).

Системное использование антибиотиков при лечении отеков, вызванных некрозом пульпы, должно рассматриваться как дополнение к дренажу. Цель заключается в том, чтобы удалить гной из тканевого пространства. Однако если бактерии остались внутри системы корневого канала, вероятность ослабить острый процесс кажется сомнительной. Полноценное удаление тканей пульпы, вместе с анаэробными бактериями и их эндотоксинами, существенно предотвращает раздражение перирадикулярных тканей. Одно лишь назначение антибиотиков (без параллельных попыток установить отток и очистить пульпарное пространство) нельзя рассматривать как адекватное лечение.

При локализованном отеке врач имеет дело с абсцессом, ограниченным полостью рта. Для этой формы отека не характерно быстрое распространение, как при диффузном отеке. Поэтому, его лечение не такое интенсивное. Диффузный отек указывает на прогрессирование инфекции, что создает потенциальную опасность для пациента. Необходимо более интенсивное лечение для того, чтобы свести к минимуму возможность распространения инфекции. Назначение соответствующего антибиотика обязательно, не зависимо оттого, установлен ли отток через канал корня и ли мягкие ткани (рис. 2-10).

Разрез и дренаж. При локализованном отеке мягких тканей можно облегчить состояние путем разреза и установки дренажа (рис. 2-11). Флюктуация, чувствительность при пальпации означают колебание жидкости под тканями и указывают на присутствие гноя. Добиться глубокой анестезии может быть крайне сложно в области инфекции. Поэтому инфильтрирование мягких тканей анестетиком по периферии отека поможет достигнуть адекватной анестезии с минимальным дискомфортом для пациента. Введение анестетика подповерхностную слизистую над очагом, позволит непосредственно обезболить инфицированные ткани.

При выполнении разреза и установке дренажа следует руководствоваться следующими принципами:

Разрез необходимо выполнить в области наибольшей флюктуации.

Следует аккуратно рассечь глубокие ткани и тщательно исследовать всю полость абсцесса. Это позволит разрушить область скопления гноя и эвакуировать гнойный экссудат. После чего следует расширить разрез к корням причинных зубов.

Для стимуляции оттока, необходимо поддерживать чистоту раны путем полоскания полости рта теплым раствором соли. (Ротовые ванночки теплыми растворами приводят к расширению капилляров в области инфицированных тканей и усилению защитных свойств организма за счет улучшения кровотока.) Некоторые врачи рекомендуют наложение шва для фиксации резинового дренажа и поддержания активного оттока; другие не устанавливают дренаж в область разреза. В области подбородочного отверстия следует быть крайне осторожными, чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок. Существуют разногласия относительного того, стоит ли ждать флюктуации, или можно сразу сделать разрез. Ранний разрез (когда еще нет признаков флюктуации) может уменьшить боль за счет снижения давления в тканях, даже если получен только геморрагический экссудат. Лечение при дентоальвеолярном абсцессе должно включать: поддерживающую терапию, гидратацию, диету (только мягкую пищу), назначение обезболивающих препаратов и гигиену полости рта.

Диффузный отек может перейти в неотложное медицинское состояние, угрожающее жизни. По этим причинам, большинство специалистов по эндодонтии в этих случаях советуют использовать более активное лечение. Зуб следует вскрыть и провести полноценную инструментальную обработку канала наряду с ирригацией. Если возможно, следует создать дренаж с периапикальными тканями путем поддержания апикальной проходимости. При отсутствии оттока через зуб, необходимо создать отток через мягкие ткани. Можно дренаж зафиксировать швом, для поддержания постоянного оттока экссудата. При наличии у пациентов признаков интоксикации или признаков дыхательной недостаточности необходимо госпитализировать больного для оказания неотложной помощи.

Антибиотикотерапия. Если удалось создать отток, пациентам с локализованным отеком обычно нет необходимости в назначении антибиотиков. Однако у пациентов с иммуионедостаточностью следует назначить антибиотики как можно раньше. Антибиотики показаны при диффузных отеках, которые недостаточно хорошо дренируются, или в случае некроза пульпы, где невозможно сформировать доступ к апикальному отверстию канала. Пациентам с распространяющейся инфекцией, системными признаками болезни (например, при повышении температуры или недомогании) также требуется назначение антибиотиков.

В идеале выбор антибиотика должен проводиться после результатов лабораторных исследований по определению чувствительности бактерий к антибиотикам. Но поскольку большинство дентоальвеолярных инфекций и отеков появляется у пациентов в остальном здоровых, культивирование микроорганизмов обычно не выполняется

Если выбор антибиотика базируется на научных данных и клиническом опыте, эмпирический выбор антибиотика приемлем и с этической и с юридической точки зрения. Пенициллин VK эффективен по отношению к большинству аэробных и анаэробных бактерий полости рта, и он остается препаратом выбора при многих челюстно-лицевых инфекциях. Амоксициклин, производное пенициллина, имеет широкий спектр действия. Однако, вероятность развития к нему резистентности значительно

выше, по сравнению с пенициллином. Метронидазол - синтетический антимикробный препарат бактерицидного действия, который эффективен по отношению к анаэробам. Однако он не действует на факультативные анаэробы. Если пенициллин становится не эффективен через 48—72 часа, показано применение комбинации пенициллина и метронидазола.

Клиндамицин — подходящий антибиотик для пациентов, у которых имеется аллергия на пенициллин.116192 Он устойчив к действию бета-лактамаз и высоко эффективен

 

 

к инфекции полости рта. Эритромицин, который обычно назначался пациентам с аллергией на пенициллин, ока зался неэффективным в отношении большинства анаэробов, связанных с эндодонтической инфекцией. Поэтому его больше не рекомендуют.

Дозировка препарата и выбор антибиотика со спектром действия, который охватывает бактерии, вероятно вызвавшие данную патологию, очень важны. Чтобы достичь терапевтической концентрации препарата и свести к минимуму риск формирования резистентности бактерий, антибактериальная терапия должна быть короткой и ударной. Пациента следует проинформировать о важности придерживаться графика приема препарата и проведения полного курса. Ударная доза пенициллина VK 1000 мг должна поддерживаться приемом по 500 мг каждые 6 часов в течение 7 дней. Рекомендуемая доза для метронидазола - 500 мг внутрь, с последующим приемом по 250 мг каждые 6 часов в течение 7 дней. Обычная взрослая доза клиндамицина составляет 300 мг, с поддерживающим приемом по 150 мг каждые 6 часов курсом 7 дней.

Лабораторная диагностика биологических сред. Если инфекция серьезная, или пациент имеет сопутствующие общесоматические заболевания, следует взять образец гнойного экссудата и отправить в лабораторию для культивирования. В этих серьезных ситуациях, диагноз любого патологического процесса должен быть подтвержден лабораторными данными (рис. 2-12). Однако, это может привести к задержке лечения, так как лабораторный анализ делается по крайней мере 1-2 недели. Поэтому даже когда берется культура, антибактериальное лечение должно начинаться немедленно. Инфекция полости рта очень быстро прогрессирует и ожидание результатов из лаборатории может привести к ухудшению состояния пациента.

Для лабораторного анализа необходимо взять достаточное количество экссудата, чтобы хватило на культивирование и на прямое исследование. Пробу следует забирать одноразовым шприцом в 2 приема и оценивать в целом. Это обеспечивает забор как аэробных, так и анаэробных бактерий, а также это позволяет провести их окрашивание. Поскольку анаэробные бактерии всегда присутствуют при дентоальвеолярном воспалении, экссудат следует перевозить в специальной среде для транспортировки, чтобы предотвратить попадание кислорода и высушивание. Для этой цели выпускается большое разнообразие транспортных сред. Время от забора бактерий до их лабораторного исследования не должно превышать двух часов.

Следует подчеркнуть, что с пациентом необходимо поддерживать связь для дополнительных инструкций или альтернативного курса лечения, в случае ухудшения ситуации. Пациенту необходимо назначить обезболивающие препараты и наблюдать его в течение недели, пока не наступит улучшение состояния.

При выявлении признаков прогрессирования инфекции, что характеризуется увеличением отека, высокой температурой тела, спутанностью сознания, затруднениями при глотании и дыхании, необходимо срочно госпитализировать пациента в специализированную клинику для постоянного контроля. Результаты лабораторного исследования помогут врачу выбрать соответствующий антибиотик

Читать далее: Медикаментозное лечение