Меню
Яндекс.Метрика

Стоматологический анамнез

Стоматологический анамнез — бесспорно, самый важный диагностический этап, и при тщательном выполнении может способствовать взаимопониманию между врачом и пациентом. Очень важно внимательно слушать пациента. Информация относительно давности предыдущей стоматологической работы, так же как и симптомы до и после лечения, должны быть получены от пациента. (Форма на рис. 2-3 может помочь врачу и пациенту сконцентрироваться на основной жалобе, влияющих факторах, так же как и на продолжительности и интенсивности любых одонтогенных симптомов).

Основная жалоба

Субъективный опрос должен выявить основную жалобу пациента, выраженную его собственными словами. Врач должен узнать у пациента следующую информацию:

Локализацию — область или области, где ощущаются симптомы.

Появление симптомов.

Характеристика симптомов:

хронология — временные параметры симптомов,

характер (как пациент описывает жалобу),

интенсивность болевых симптомов.

Влияющие факторы — раздражители, которые усиливают, облегчают или изменяют симптомы.

Дополнительная информация - дневник боли для трудных диагностических случаев.

Диагност должен внимательно слушать слова, которые подбирает пациент для описания основной жалобы, так как они несут эмоциональную и психосоциальную окраску. Это позволяет понять то, как пациент воспринимает боль. Вопросы, вынесенные в правую колонку, гарантируют всестороннюю и логичную оценку основной жалобы.

Локализация основной жалобы Пациента просят указать локализацию основной жалобы одним пальцем, т.е. непосредственно эту точку, что помогает избежать двусмысленности, и врач может определить является или эта боль внутриротовой или внеротовой, четкой или неопределенной, локализованной или диффузной. Если боль иррадиирует, пациента просят указать направление распространения боли.

Врач должен быть хорошо знаком с возможными путями иррадиации боли, поскольку отраженная боль при необратимых пульпитах часто опережает появление признаков и симптомов в перирадикулярных тканях. Боль от дистальных моляров может иррадиировать в противоположный квадрант или другие зубы этого же квадранта. Боль от верхних моляров часто отражается в скуловую, теменную и затылочную области головы, в то время как боль от нижних моляров отдает чаще всего в ухо, угол челюсти или заднюю поверхность шеи. Подтверждающие тесты и данные необходимы для постановки правильного диагноза, когда есть подозрения на отраженную боль.

Появление симптомов Пациент должен вспомнить, когда появились первые признаки основной жалобы. Дополнительная информация, которая может быть полезна, включает описание недавнего лечения зубов, в связи с травмой, приступами боли или отеком.

Очень часто пациенты с зубной болью в прошлом жалуются на боль той же локализации. Предыдущее проявление боли, как правило, связано с существующей в настоящее время патологией пульпы.

Характеристика боли

Временные характеристики боли (хронология) Для стоматолога важно отметить развитие симптомов после первого проявления. Следует обратить внимание на следующее:

Симптомы носят временный характер, появляются от случая к случаю или периодически?

Симптомы появляются или проходят спонтанно, либо есть провоцирующие факторы? Симптомы появляются внезапно или постепенно? Если есть провоцирующие факторы, боль возникает сразу после стимуляции или отсрочено?

Сохраняются ли симптомы постоянно с момента возникновения или возобновляются периодически?

Как долго длятся симптомы? Они являются кратковременными или затяжными? Продолжительность надо измерить в секундах, минутах, часах или более длительных интервалах. Если боль можно спровоцировать, длится ли она после удаления раздражителей или моментально проходит?

Характер боли Пациента просят подробно описать боль, связанную сданным неотложным одонтогенным состоянием. Это описание играет важную роль в дифференциальной диагностике боли и выборе объективных клинических тестов для воспроизведения симптома.

Некоторые прилагательные описывают боль костного происхождения (например, тупая, грызущая, ноющая). Другие прилагательные (например, пульсирующая, дергающая) описывают сосудистую реакцию на тканевое воспаление. Острая, ошеломляющая, периодическая или пронзающая боль обычно вызвана патологией нервных сплетений, чувствительных ганглиев или периферических нервов, что связано с необратимым пульпитом или невралгией тройничного нерва. Однократный приступ острой, продолжительной боли может быть результатом острого повреждения мышц или связок, вследствие подвывиха височно-нижнечелюстного сустава или ятрогенной перфорации периодонта.

Патология пульпы или периапикальная патология вызывают боль, описываемую как ноющая, пульсирующая, тупая, иррадиирующая, стреляющая или пронзающая. Хотя подобные прилагательные позволяют заподозрить одонтогенную причину, диагност не должен игнорировать тот факт, что многие из этих прилагательных также описывают неодонтогенную патологию.

Интенсивность боли Восприятие пациентами и их реакция на острую боль, особенно одонтогенного происхождения, очень вариабельна. Обычно решение врача по оказанию неотложной помощи пациенту с упорной зубной болью, зависит от интенсивности боли. Таким образом, врач должен оценить уровень интенсивности признаков боли, о которых сообщает пациент. Этого можно достичь, используя следующие методы:

Пациент может определить интенсивность боли по 10-ти бальной шкале, где 0 - отсутствие боли, а 10 - самая сильная или невыносимая боль. Использование такой шкалы поможет врачу контролировать восприятие пациентом боли на протяжении всего курса лечения.

Пациент должен классифицировать боль как слабую, умеренную или сильную. Эта классификация помогает определить, как боль повлияла на образ жизни пациента. Боль может считаться сильной, если нарушает или значительно изменяет распорядок дня пациента. Вообще, боль, которая нарушает сон, работоспособность и досуг, является существенной. Если требуется прием сильных анальгетиков, боль также считается предельной.

Боль обычно указывает на повреждение тканей и, до некоторой степени, отражает его степень. Однако, иногда боязнь стоматологических процедур преувеличивает восприятие боли, что приводит к несогласованности между симптомами и патологией пульпы. Некоторые врачи не нашли никакой корреляции между определенными характеристиками боли и гистологическим состоянием пульпы. Всегда при воспроизведении симптомов на практике, интенсивность боли помогает врачу определить какие клинические и диагностические тесты наиболее уместны в этом случае. Если врач проведет эти тесты, более болезненные симптомы помогут определить локализацию основной жалобы и обеспечить подтверждающую информацию. Хотя, если это создание фактов воспроизводит менее интенсивные признаки, дифференцировать причинный зуб от зубов с нормальной реакцией будет затруднительно.

Влияющие факторы Цель этой части исследования состоит в том, чтобы определить факторы, которые провоцируют, усиливают, облегчают или иначе влияют на жалобы пациента. Перед любым тестом (например, термической оценкой или перкуссией), обязательно надо знать уровень интенсивности каждого влияющего фактора и интервал между стимулом и ответной реакцией. Если пациент описывает зубную боль, которая появляется после выпитой половины чашки горячего кофе, это должно навести стоматолога на мысль, что зуб отсрочено реагирует на горячее. Это имеет важное значение для того, чтобы понять, как следует проводить клиническое обследование. Если не выдержать адекватный интервал между стимулом и ответной реакцией, то может получиться, что при стимуляции второго зуба проявится ответ, являющийся отсроченной реакцией на раздражение первого зуба.

Внимательный врач будет осторожен при проведении перкуссии. Если пациент сообщает, что постукивание может вызвать крайне болезненный ответ, было бы неблагоразумно сразу начать проводить перкуссию зубов, (это может вызвать слишком большой дискомфорт у пациента, чем затруднит дальнейшую диагностику). Симптомы могут стать более выраженными, если врач выделяет время, чтобы выслушать и понять обстоятельства, с которыми они связаны.

Раздражители, чаще всего связанные с одонтогенными заболеваниями, включают: горячее, холодное, сладкое, перкуссию, накусывание, манипуляции и пальпацию. Длительные боли в анамнезе оттемпературных раздражителей, свидетельствуют о проблеме пульпарного происхождения. Клинические исследования, направленные на определение реакции оттемпературных раздражителей, которые наиболее точно воспроизводят основную жалобу пациента, необходимы для определения локализации источника боли и определения интенсивности ответа. Если основная жалоба пациента — боль от холодного, при исследовании следует использовать тестирование холодом; если — боль от горячего, то делают пробу с горячей водой.

Подобно факторам, вызывающим одонтогенную боль, есть факторы, ускоряющие появление симптомов, указывающих на неодонтогенную причину:

Изменение осанки — головная боль или боль в челюсти, усиливающаяся при наклоне, носовом дыхании, при сотрясании тела (например, бег трусцой), может указывать на вовлечение гайморовой пазухи.

Время суток — неподвижность и боль в челюсти и в области жевательной мускулатуры после пробуждения может указывать на нарушение прикуса или дисфункцию височно нижнечелюстпого сустава. Одой тогенная боль часто усиливается в ночное время или сразу после того, как пациент ложится. Это может быть результатом повышения притока крови к голове и воспаленным тканям пульпы, при горизонтальном положении тела. Ночное усиление боли может быть вызвано отсутствием отвлекающих факторов.

Боль после напряженной и энергичной деятельности может указывать на воспаление пульпы или периапикальных тканей. Вовлечение пульпы или пазухи верхней челюсти может давать реакцию на изменение атмосферного давления, которое может произойти при прыжках в воду на большую глубину или полетах высоко в воздухе. Другим важным предостережением будет боль в челюсти, которая может свидетельствовать о заболевании коронарных артерий.

Для большинства неотложных эндодонтических состояний существует определенная причинно-следственная связь. Однако всегда есть вероятность того, что встретится случай, который озадачит и введет в заблуждение даже самого опытного диагноста. Каждый врач может столкнуться с ситуацией диагностики и лечения неотложного состояния с неопределенными симптомами, причину которого трудно определить.

Пациент, который жалуется на плохо отграниченную, выводящую из строя боль, которая не воспроизводится во время клинического приема - трудный случай. Пациент может чувствовать очень сильную боль, но ее клинических проявлений будет недостаточно для постановки окончательного диагноза. Если пациент настаивает, чтобы ему оказали помощь, это приводит к стрессовой ситуации. Сталкиваясь с неудовлетворенным, настойчивым пациентом, врач испытывает сильное искушение, сделать что-нибудь прежде, чем будет поставлен окончательный диагноз. Стоматолог должен избегать таких ситуаций любой ценой, чтобы предотвратить постановку неправильного диагноза или небрежности. Пациенты, которые видят, что врач беспокоится за них и сочувствует их проблеме, будут более склонны предпринять осторожный подход в течение диагностического процесса. Врач должен подчеркнуть научный характер диагноза и реальную возможность того, что потребуется более одного посещения для определения проблемы и соответствующего лечения.

Врач должен проинформировать пациента, что может потребоваться время, пока не определится источник неопределенных симптомов. Этот консервативный подход иногда необходим, если патология ограничивается пульпой, и боль иррадиирует в другие зубы или выезубные структуры. В этом случае необходимо подождать, пока воспаление не достигнет перирадикулярныхтканей, и тогда можно будет легко определить локализацию процесса. Часто пациентам назначают анальгетики, пока точный диагноз не будет поставлен. Однако у пациента, принимавшего обезболивающие перед визитом к стоматологу диагностика затруднена, так как боль может стать меньше или исчезнуть на время клинического обследования.

Дополнительный анамнез — дневник боли. Ежедневный дневник может дать ценную информацию при диагностике сложных случаев. Устные сообщения пациентов часто неопределенны, сверхдраматичны или противоречивы. Частота и сила симптомов может измениться со временем, кроме того, пациент, который переживает стресс, не способен адекватно изложить информацию. В этих редких случаях дневник боли обеспечивает врача подробным рассказом час за часом или день за днем, который поможет определить имеет боль одонтогенную или неодонтогенную природу. Такая информация, как интенсивность боли (по 10-ти бальной шкале), продолжительность приступов боли, время суток, когда появляется боль, причины, провоцирующие боль, должна быть отражена. Эти записи не только обеспечивают врача лаконичным рассказом, но также помогают пациенту изменить свое отношение к боли.

После того, как пациент наглядно представит информацию относительно его основной жалобы, он должен припомнить все существенные инциденты, произошедшие в этой области (например, травма, предыдущие симптомы или лечение, осложнения). Некоторые описания боли, такие как триггерные зоны или головная боль, также как и общесоматический статус пациента, например, заболевания коронарных артерий, новообразования, должны быть детально рассмотрены при проведении дифференциальной диагностики и поиске причины боли.

После объединения, анализа и суммирования всех полученных описаний, фактов и данных, врач должен приготовиться к проведению следующей стадии диагностики — клиническому обследованию.

Клиническое обследование

Внеротовое обследование Все пациенты должны быть обследованы для выявления признаков асимметрии, припухлости, изменения цвета кожных покровов, наличия дренируемых свищевых ходов или признаков травмы (рис. 2-5). Внеротовое обследование должно включать визуальный осмотр и пальпацию лица, губ и шеи. Наличие внеротовой припухлости может указывать на обширное распространение заболевания в полости рта. Болезненные или увеличенные лимфатические узлы имеют особое значение, так как они указывают пути распространения инфекции, или могут служить признаком злокачественной опухоли. Степень и характер открывания рта могут дать информацию относительно распространения инфекции и возможной миофасцмальной боли и дисфункции.

Обследование полости рта Обследование полости рта следует за внеротовым обследованием, и включает визуальный осмотр твердых и мягких тканей полости рта. Чтобы не пропустить мельчайшие повреждения, мягкие ткани и зубы в момент осмотра должны быть высушены от слюны. Внутриротовое обследование ротовой части глотки, щек, слизистой оболочки альвеолярного отростка, десны, твердого и мягкого нёба, языка и дна полости рта должно быть направлено на выявление возможных областей воспаления, признаков механического повреждения, изъязвления, новообразований или других отклонений от нормы. Хорошее освещение и увеличительные приборы помогут сделать этот этап диагностики более простым и эффективным.

Читать далее: Обследование зубов