Меню
Яндекс.Метрика

Уплотнение термопластифицированной гуттаперчи

Понятие термопластифицированного уплотнения не ново и охватывает любую технику, основанную на размягчении гуттаперчи высокой температурой в комбинации с вертикальным уплотнением. В чистом виде это напоминает латеральное уплотнение, только материал разогревается и адаптируется в подготовленном корневом канале вертикальным уплотнением. Иногда этот метод называют теплой, секционной техникой; вертикальным уплотнением разогретой гуттаперчи, или Shilder техникой. Принципиальные элементы этой техники известны давно, а усилия предпринимателей формируют ее современное развитие.

Краткий обзор Мастер штифт подбирается приблизительно по длине и форме подготовленного канала. Штифт удобно размещается в 1-2 мм апикальной части, к зависимости от анатомическою строения и формы капала. Обычно в качестве инструмента уплотнения служит илагер, выбор которого продиктован размером длиной и изогнутостью канала (рис. 9-50)(см. рис. 9-26,9-27 и табл. 9-7). Плагер может быть как ручным, так и пальцевым. Выбранный инструмент припасовывается В канале для определении должной глубины беспрепятственного погружения.

Выбирается силер, который имеет достаточное время работы (т.е. 15-30 секунд) и может быть замешан до кремообразной консистенции. Силер вводится в капал на глубину положения мастер штифта; мастер штифт слегка обмазывается силером и размещается в канале. Разогретым инструментом обрезают и удаляют коронковую часть гуттаперчи и передают высокую температуру оставшемуся сегменту мастер штифта. Холодным плагером уплотняют размягченную часть штифта апикально и латерально. Этот процесс нагревания, удаления и уплотнения продолжается до тех пор, пока размягченная гуттаперча не заполнит 1-2 мм апикальной части канала. Впоследствии, добавляют и уплотняют размягченные сегменты для обтурации канала до устья.

Подробное описание техники Выбор мастер штифта.

Мастер штифт выбирается на основании примерной длины и формы канала. В этой технике очень важно правильно выбрать форму штифта. Штифт выбирают из нестандартизо-вапныхтаких как fine, fine-medium, medium-large и т.д. Форма штифта должна обеспечивать необходимый объем гуттаперчи для техники вертикального уплотнения.

Мастер штифт погружается на 1—2 мм внутрь апикального сужения (рис. 9-51). Предпосылкой для такого положения является тот факт, что размягченная гуттаперча будет смещаться апикально, таким образом, более точно адаптируясь к стенкам канала. Надо проявить большое внимание, чтобы обеспечить легкое застревание штифта только в апикальной части канала, и никак не выше. Это зависит и от правильности формирования канала и выбора штифта. Как только штифт припасован, его положение проверяется рентгенологически и оценивается следующим образом:

Расположен ли штифт на 1—2 мм короче рабочей длины, легко ли он продвигается до этой точки и соответствует ли форма штифта форме канала на протяжении его длины, возможно ли перейти к уплотнению.

Если штифт располагается короче требуемой длины, причины этого могут быть следующие:

Штифт застревает в канале выше.

Был выбран штифт несоответствующей конусности.

Апикальная часть канала может быть забита дентинными опилками.

Имеют место врачебные ошибки, такие как формирование уступа, блок или щелевидная деформация.

Рис. 9-53 А и В. Нестандартизованный мастер штифт слишком длинный и не адаптирован для подготовленного канала. Обратите внимание на вид с фронтальной и апроксимальной поверхности. С. Мастер штифт слишком тонкий в апикальной части и сворачивается, когда прикладывают апикальное давление. Это обычно указывает на несоответствие конусности штифта и сформированного канала; необходимо выбрать другой штифт.

Е. Может быть изгиб канала, неопределяемый на двухмерной рентгенограмме, и в области него канал резко сужается.

Если штифт выходит за пределы должной длины, причины этого могут быть следующие (рис. 9-53):

Конусность штифта недостаточна или некорректна.

Апикальный упор или сужение разрушено в процессе инструментальной обработки.

В любом случае, если штифт слишком короткий или слишком длинный, проблема должна быть проанализирована и причинные факторы устранены. Это может потребовать выбора нового штифта, сошлифовывания апикальной части скальпелем, размягчения штифта температурным или химическим способом или повторного формирования канала для более правильного погружения выбранного штифта.

Подготовка канала. После того, как мастер штифт был припасован, его удаляют из канала и помещают в дезинфицирующий раствор, например, гипохлорита натрия. Система корневого канала высушивается бумажными штифтами. Если смазанный слой был удален, то затем применяют соответствующий раствор (см. Удаление смазанного слоя или сохранение смазанного слоя — раздел этой главы). Если требуется, вся остаточная жидкость из канала может быть удалена путем обработки 95% этиловым спиртом или 99% изопропиловым спиртом. Спирт оставляют в канале на 2-3 минуты и затем удаляют стерильными бумажными штифтами.

Выбор уплотнителя. Правильная припасовка и выбор инструмента для вертикального уплотнения - очень важны для успешного выполнения этой техники (см. табл. 9-5 и 9-7). В большинстве случаев, необходимо два или три инструмента различных размеров, в соответствии с конусностью и расширением канала. Один плагер должен не доходить всего несколько миллиметров до верхушки канала, в то время как другие плагеры погружаются на различную глубину в канал (рис. 9-54). Ни в коем случае плагеры не должны контактировать со стенками канала. Иначе это может привести к перелому корня. Таким образом, плагеры должны погружаться до точки, где максимальная глубина достигается без застревания. Желательно использовать плагеры с маркировкой или разметкой с шагом 5 мм. Также, если есть необходимость для контроля глубины проникновения плагера в канал. можно установить резиновый ограничитель.

В дополнение к выбранным плагерам для вертикального уплотнения подбирают инструмент передающий тепло (например, 0 или 00, Caulk/Dentsply, Milford, Del.; Hu-Friedy Co., Chicago, III.) или нагревающий инструмент (например, Touch n  Heat, EIE/Analytic Technology, Sun Diego, Calif.) для удаления сегментов гуттаперчи в процессе апикального уплотнения или для нагревания дополнительных порций гуттаперчи для уплотнения верхней части канала.

Размещение силера. В противоположность латеральному уплотнению, размещение силера для вертикального уплотнения минимально в апикальной части канала. Это предотвращает чрезмерный выход силера за пределы канала, если сохранена проходимость апикального отверстия; либо это предотвращает заполнение апикальной части только силером, если проходимость апикального отверстия нарушена. Поэтому используют инструменты, подобные тем, что применяются для холодного латерального уплотнения, небольшое количество силера наносят по окружности на стенки канала на глубину погружения мастер штифта.

Вертикальное уплотнение разогретой гуттаперчи обеспечивает распределение пломбировочного материала апикально и латерально. Часть силера смещается в направлении коронки под действием гидравлической силы при уплотнении.

Размещение мастер штифта. Продезинфицированный основной штифт, смазанный корневым цементом в апикальной трети, медленно вводят в канал, так, чтобы не выдавилось большое количество корневого цемента апикально.

В этом случае некоторые клиницисты делают рентгеновский снимок и оценивают положение штифта перед конденсацией.

Уплотнение мастер штифта: от коронки к апексу. Коронковую часть мастер штифта удаляют на уровне устья разогретым инструментом (например, инструмент передающий тепло или нагревательные приборы),а нагретая часть штифта, которая осталась в канале уплотняется, с отдавливанием ее в коронковую треть канала (рис. 9-55, А). Это достигается наибольшим размером плагера, который был предварительно припасован в канале. Тупая вершина плагера создает глубокое давление на центр мастер штифта. Внешние стенки размягченной гуттаперчи затем подворачиваются внутрь, чтобы заполнить центральную пустоту, в то время как масса размягченной гуттаперчи смещается латерально и апикально (рис. 9-55, В). Далее, используется разогретый инструмент для удаления 2—3 мм коронкового сегмента гуттаперчи, а оставшийся в канале разогретый сегмент отдавливается. Эта последовательность повторяется до тех пор, пока 3—4 мм апикальной части не заполнятся размягченной гуттаперчей. Часто бывает необходимо сделать рентгенограмму, для того, чтобы проследить последовательное продвижение пломбировочного материала (рис. 9-55, D — F). Успех термического размягчения и апикального уплотнения определяется рядом факторов, которые врач может проконтролировать. Поэтому выполнение следующих требований очень важно.

Используйте плагер, который был предварительно припасован в каждом сегменте или части канала. Большие плагеры используются в верхней части, с продвижением процесса уплотнения к апексу, размер плагера уменьшается. Последний используемый плагер должен свободно входить на 2-3 мм в апикальную часть, не соприкасаясь со стенками канала. Плагер должен быть протерт спиртом или порошком стоматологического цемента (как отделяющая среда), чтобы предотвратить его прилипание к нагретой гуттаперче.

Врач не должен пытаться уплотнить оставшийся сегмент гуттаперчи за один раз. Высокая температура, применяемая в процессе удаления сегментов, должна распространяться только на 2—3 мм оставшейся гуттаперчи. Поэтому только коронковая часть гуттаперчи может значительно размягчиться для достижения качественной обтурации. К тому же, небольшое увеличение нагревания и уплотнение небольших порций гуттаперчи обеспечивают гидростатический эффект и адаптацию гуттаперчи к стенкам канала и неровностям. Контролируемое апикальное давление обычно приводит к наилучшей обтурации, в противовес резкому и нерегулярному тыканью в гуттаперчу. Как только плагер погрузится в размягченную гуттаперчу на 1—3 мм, его аккуратно удаляют и материал, оставшийся по бокам от вдавливания, сделанного плагером, уплотняют. Неудачная попытка уплотнить этот материал равномерно, приводит к образованию пустот в разогретой гуттаперче. Это не главная проблема в процессе уплотнения от коронки к апексу, но она существенна при уплотнении от апекса к коронке. В изогнутых каналах перед введением необходимо изогнуть плагер в соответствии с формой канала.

Рис. 9-55 А. Удаление коронковой части мастер штифта нагретым инструментом. Обратите внимание, апикальная часть штифта не достигает рабочей длины. В. Начальное уплотнение коронковой части размягченной гуттаперчи. Отметьте, плагер должен быть достаточного размера, чтобы продвигать материал без погружения в размягченную массу. С. Сегмент гуттаперчи удален разогретым инструментом. D. Продолжающееся уплотнение размягченной гуттаперчи в средней трети канала плагером, соответствующего размера. Е. Удаление следующего сегмента гуттаперчи и следующее за ним уплотнение (F). G. Маленький кусочек гуттаперчи разогревается нагревающим инструментом, вносится в канал и уплотняется, это повторяется до тех пор, пока канал на заполнится до необходимого уровня (Н).

К счастью, большинство изгибов располагается в апикальной части, и плагеры небольшого размера легче изогнуть. Более удобно это можно сделать при помощи ортодонтических щипцов или специального инструмента для изгибания, который входит в современный набор устройства для термопластификации гуттаперчи (Obturall, Oblura Corp.. Fenton, Mo.) (см. в следующих разделах). Не следует продвигать апикальный сегмент гуттаперчи в подготовленную апикальную часть канала, пока наиболее апикальная гуттаперча не будет полностью размягчена и тщательно адаптирована к стенкам канала, апикальному сужению или апикальному упору. Размещение размягченных сегментов: от апекса к коронке. Как только последний сегмент гуттаперчи был уплотнен, проводят рентгенографию, чтобы оценить апикальное заполнение. Если корневой канал кажется на снимке практически пустым, за исключением наиболее апикальной части, где обнаруживается плотная пробка из гуттаперчи, значит апикальное заполнение выполнено удовлетворительно (рис. 9-55, F). Оставшаяся часть канала заполняется маленькими сегментами (т.е. по 2—4 мм длиной), которые предварительно подготавливают так, чтобы они соответствовали форме плагера и канала от апикального сегмента до устья. Сегменты нанизывают на разогревающий инструмент и аккуратно слегка подогревают над пламенем до достижения твердой, но в то же время липкой консистенции (рис. 9-55, G и Н). Затем их вносят в канал, где они с легкостью присоединяются к материалу, размещенному ранее. Это заканчивается сцеплением сегмента с апикальной гуттаперчей. Далее проводят уплотнение предварительно припасованным плагером, как было описано ранее. Врач должен уплотнить материал во всех плоскостях, заворачивая края гуттаперчи, создавая плотную массу, гомогенно сцепленную с предварительно уплотненным материалом. Это предотвращает образование пустот. Этот процесс продолжается до тех пор, пока канал не будет полностью заполнен до устья или до специально определенной глубины, если намечается установка внутрикорневого штифта для реставрации.

Рис. 9-57 А. Верхний моляр с некротизированной пульпой и хроническим периодонтитом. В. Рабочая длина определена. С. Припасовка нестандартизованных мастер штифтов соответствующей длины для вертикального уплотнения. D. Каналы обтурированы с выведением небольшого количества силера через добавочные отверстия (любезно предоставлено Dr. Constantinos Laghios).

Рассмотрим следующие требования:

Сегменты гуттаперчи не должны быть перегреты, потому что они станут слишком мягкими и неудобными для использования, они сомнутся или могут загореться. Этот аспект техники требует практического навыка. Для упрощения достижения необходимой консистенции при нагревании впоследствии можно использовать управляемое устройство для нагревания, например Touch n  Heat.

Силер не наносится на размягченные сегменты, так как это будет препятствовать их адгезии к основной массе гуттаперчи в канале.

Материалы должны уплотняться осторожными, но уверенными движениями контролируя силу давления.

Сегменты не должны превышать 2—4 мм по длине.

Плагеры должны соответствовать по размеру, и их надо предварительно примерить.

В заключение описания этой техники хотелось бы отметить, что заполнение канала размягченной гуттаперчей от апикальной пробки до устья может быть значительно улучшено с новой инъекционной гуттаперчевой системой. Однако описанная методика все еще обеспечивает обтурацию высокого качества и является выбором многих врачей (рис. 9-56 и 9-57).

Завершение обтурации и действия по отношению к пульпарной камере. Как только канал заполнен гуттаперчей до устья, пульпарную камеру очищают ватным шариком, смоченным в спирте, для удаления остатков силера и остатков гуттаперчи. Затем полость закрывают прочной временной реставрацией; в некоторых случаях сразу создают пространство для внутрикорневого штифта (см. главу 22) и начинают выполнять постоянную реставрацию. Контрольная рентгенограмма без коффердама выполняется в такой проекции, чтобы хорошо было видно заполнение всех каналов.

Читать далее: Разновидности техники