Меню
Яндекс.Метрика

Методы и техники пломбирования корневых каналов

За последние годы было апробировано большое количество методов обтурации сформированной системы корневых каналов, каждый со своими претензиями на простоту, эффективность и превосходство. Современные техники обтурации ничем не отличаются. Хотя они действительно несколько усовершенствованы и технически продвинуты, в основе современных методов все еще используется гуттаперча и силер для достижения трехмерной обтурации очищенного и сформированного пространства корневого канала. Таким образом, наше обсуждение будет касаться обтурации системы корневых каналов с акцентом на методах и их разновидностях, которые доказали свою успешность и простоту применения.

Для обтурации каналов гуттаперчей с силером существует четыре основных метода:

Холодное уплотнение гуттаперчи.

Холодное уплотнение гуттаперчи, предварительно размягченной высокой температурой.

Холодное уплотнение гуттаперчи, предварительно термопластифицированной и введенной в канал с помощью инъектора.

Уплотнение гуттаперчи, помещенной в канал и размягченной механическим способом.

Существует множество разновидностей, основанных на этих четырех методах, и некоторые современные подходы будут освещены подробнее.

Холодное уплотнение

Большинство читателей понимают холодное уплотнение, как синоним латерального уплотнения. Эта техника применима к большинству каналов и требует создания равномерной конусовидной формы с апикальным сужением в здоровом дентине.

Краткий обзор В этой технике гуттаперчевый мастер штифт выбирается в соответствии с размером последнего расширяющего инструмента, который проходил капал на полную рабочую длину. Обычный инструмент для уплотнения - спредер, который выпускается различных размеров, и его выбор зависит от размера, длины и искривленности канала (табл. 9-4). Спредер может быть как ручным, так и пальцевым инструментом (см. рис. 9-26 и 9-27). Выбираем силер, который может быть замешен до кремообразной консистенции и имеет достаточное рабочее время (15—30 сек.). Мастер штифт с силером помещают в канал и уплотняют конусовидным металлическим спредером в вертикальном или латеральном направлении. Пространство, созданное спредером, заполняется дополнительно меньшими или добавочными штифтами, которые также уплотняются, пока канал не будет заполнен.

Подробное описание техники

Выбор мастер штифта. Гуттаперчевый мастер штифт выбирается на основании окончательного размера сформированного апекса корневого канала.

Рис. 9-27 Цветовая калибровка плагер-спредеров в соответствии с размерами и конусностью ISO файлов. Те, которые обозначены как М серия, одобрены Dr. Howard Martin. А. Размеры № 20, 25, 30, 40, 50 и 60. Одна часть инструмента представляет собой спредер для латерального уплотнения, а вторая часть - плагер для вертикального уплотнения. В. Крупный план вершины спредера (см. табл. 9-4 и 9-5) (любезно предоставлено Caulk/Dentsply, Milford, Del).

Если для препарирования канала использовались стандартизованные К-файлы или Н- файлы, и канал свободен от опилок, мастер штифт должен соответствовать рабочей длине или чуть короче (на 0,5мм) (рис. 9-28). Штифт зажимают в пинцете приблизительно на уровне рабочей длины. Правильность определения длины штифта подтверждается, если при введении штифта в канал он начинает контактировать со стенками канала в пределах 1—3 мм от апекса, удобно располагается на отмеренной глубине, сопротивляется продвижению за апикальное сужение при давлении и демонстрирует легкое сопротивление при выведении. Если этого не происходит, штифт может быть аккуратно обрезан острыми ножницами, однако, предпочтительнее это выполнить скальпелем.  Возможно укорочение штифта на 0,5-1 мм, пока необходимая длина не будет получена. Если есть необходимость, для облегчения подготовки мастер штифта можно использовать калибровочные шаблоны (Maillefer Instruments SA, Ballaigue, Switzerland) (рис. 9-29). Окончательное положение мастер штифта в канале можно пометить, нанеся на него насечку на уровне резцовой или окклюзионной контрольной точки острым инструментом или сдавив штифт пинцетом. Впоследствии, положение штифта проверяется рентгенологически и оценивается по следующим признакам:

Соответствует ли положение конуса рабочей длине (допускается положение на 0,5мм короче рабочей длины). Правильно ли расположен штифт в апикальных 1-3 мм, и есть ли пространство латеральнее мастер штифта на границе апикальной и средней трети канала для проведения процедуры уплотнения.

Если положение мастер штифта не достигает необходимой глубины, это может произойти по следующим причинам:

А. Апикальная часть может быть забита дентинными опилками, как результат неадекватной очистки. Эти опилки следует удалить с помощью тонкого файла и обильной ирригации, перед повторной припасовкой мастер штифта.

Б. В канале может быть уступ, располагающийся короче рабочей длины. В таком случае надо направить все усилия, чтобы пройти канал заново на всю глубину.

С. В канале может быть изгиб, невидимый на двухмерной рентгенограмме. Анатомия канала должна быть проанализирована. Предварительное изгибание гуттаперчи перед введением может облегчить ее проникновение на полную длину канала.

Д. Может быть выбран слишком большой мастер штифт, тогда следует заменить его на меньший. Иногда штифты, взятые из одной коробки, могут иметь различную конусность или измененную форму. Использование калибровочных инструментов помогает в этой ситуации.

Е. Самая вероятная причина, препятствующая размещению штифта на полную глубину - недостаточное трехмерное формирование канала в апикальной и средней трети. В этих случаях канал должен быть повторно сформирован, чтобы достичь размещения мастер штифта на всю длину.

Если штифт соответствует рабочей длине, удобно располагается в канале, но не имеет свободного пространства в боковых участках на уровне верхних двух третей канала, следует изменить форму канала перед обтурацией. Если мы не видим эти пространства на рентгенограмме, это свидетельствует, что канал не сформирован должным образом для адекватного проникновения спредера в процессе обтурации. Это обычно приводит к неудачному размещению и уплотнению штифтов в подготовленной апикальной части.

Если мастер штифт превышает рабочую длину, его можно обрезать (как описывалось выше), или выбрать штифт большего диаметра (рис. 9-30). Однако больший по размеру штифт может иметь большую конусность, что минимизирует боковые пространства, необходимые для размещения спредера. Также при выборе слишком большого штифта в искривленном канале, штифт может застревать преждевременно, вследствие сужения канала в области изгиба.

Если штифт соответствует рабочей длине, удобно располагается в канале, а вдоль конуса в апикальной части определяются свободные пространства, о их нет в верхних двух третях канала, это значит, что либо подобран конус неправильной формы и размера, либо верхние две трети канала не сформированы должным образом.

Если рентгенологически определяется волнистый или S-образно изогнутый штифт, значит этот штифт слишком мал для данного канала и необходимо взять более крупный штифт(рис. 9-31).

Подготовка канала. Как только мастер штифт припасован, его удаляют из канала и помещают в стерильный 70% раствор спирта или 2,5-5% раствор гипохлорита натрия. Затем канал сушат при помощи бумажных абсорбентов. Если смазанный слой был удален, в это время используют определенные растворы. Некоторые авторы рекомендуют удаление всей остаточной жидкости из канала ополаскиванием канала 95% этиловым спиртом или 99% изопропиловым спиртом. Спирт оставляют в канале на 2—3 минуты и затем удаляют стерильными бумажными штифтами.

Выбор уплотнителя. Перед внесением силера, необходимо выбрать инструмент для уплотнения. Стерильные (или продезинфицированные) инструменты для уплотнения используются на стадии очистки и формирования канала, чтобы определить, создана ли необходимая форма канала для погружения инструмента на полную рабочую длину.

Латеральное уплотнение производится ручным или пальцевым спредером (см. табл. 9-4). Выбранный инструмент должен входить на полную рабочую длину, не застревая в пустом канале (рис. 9-32). Это подразумевает необходимость выбора как соответствующей длины. так и конусности уплотняющего инструмента, основываясь на форме размере и искривленности капала (табл. 9-5). В извилистых каналах инструменты из нержавеющей стали перед использованием могут быть предварительно изогнуты (рис. 9-33), либо стоит применить NiTi инструменты (рис. 9-15). Всегда, когда есть возможность, отмечают рабочую длину на инструменте резиновым ограничителем. В этом нет необходимости, если металлический инструмент имеет градуировку.

Размещение силера. После выбора инструмента для уплотнения и высушивания канала, в корневой канал вносят силер. Эффективное распределение силера внутри корневого канала является основой для достижения наилучшей обтурации корневого канала. Были испробованы различные способы внесения силера, включая спиральные канало-наполнители, файлы, римеры, гуттаперчевые мастер штифты и ультразвуковые инструменты. Оценка эффективности этих методов проводилась на удаленных зубах, с помощью последовательных распилов, рентгенографии и прямого обследования в клинических условиях. Параметры распределения силера. использованные для оценки, включали: процентное соотношение дентинных стенок, покрытых силером, выведение силера за апикальное отверстие, проникновение в добавочные каналы и наличие пустот в заполнении. Необходимо также учесть клиническую экспертизу различных методов распределения силера.

В технике латерального уплотнения использование для внесения силера мастер штифта или каналонаполнителя вполне приемлемо (рис. 9-24). Для лучшего распределения силера, можно порекомендовать ультразвуковой инструмент. Какой бы метод ни был выбран, необходимо добиться равномерного распределения силера по стенкам сформированного канала. В больших каналах, возможно, эту процедуру придется повторить. Для латерального уплотнения силер должен быть размещен на рабочую глубину канала. Полного заполнения канала силером надо избегать, потому что силер дополнительно вносится в канал в процессе уплотнения на добавочных гуттаперчевых штифтах. Если для введения силера используется ультразвуковой файл, то его слегка покрывают силером, вводят в канал и активно работают в течение 5 сек., осуществляя круговые движения. Впоследствии, мастер штифт слегка обмазывают силером и помещают непосредственно в апикальную часть канала (рис. 9-35).

Размещение мастер штифта. Медленное введение мастер штифта необходимо для равномерного распределения силера, выхода пузырьков воздуха, латерального и коронкового передвижения силера и минимизации вытеснения силера за апикальное отверстие. Как доказано соотношением отметки на мастер штифте относительно окклюзионной или лингвальной контрольной точки, для введения штифта до апикального положения требуется 20-30 секунд. Если пациент лечится без анестезии, апикальное смещение пузырьков воздуха или силера может спровоцировать кратковременный дискомфорт. Поэтому следует предупредить пациента заранее о возможной ситуации. Если возникают какие-либо сомнения относительно положения штифта и силера (использовался медленно твердеющий силер), надо сделать рентгенограмму. Если возникнет необходимость, мастер штифт может быть удален и повторно размещен в соответствии с его правильным положением.

Уплотнение мастер штифта. После размещения мастер штифта, вдоль него без усилий вводят спредер; длина спредера выставляется на 0,5 мм короче рабочей длины канала (рис 9-36). Как обсуждалось до этого, неудача в достижении этой длины может быть следствием неправильной припасовки мастер штифта в сформированном апексе. Хотя мастер штифт может быть укорочен и продвинут апикально уплотнением, не существует метода, который это может гарантировать, так как эффект может зависеть от техники формирования системы корневых каналов и природы гуттаперчевых штифтов. Возможность перелома корня при насильственном продвижении инструмента была обсуждена, и в случае надлежащего формирования канала и выбора конусности спредера перед обтурацией канала, силы расклинивания будут незначительными.

Как только спредер достигает желаемой глубины, гуттаперчевый мастер штифт вертикально и латерально уплотняется движениями инструмента по дуге в 180. В искривленных каналах эта дуга уменьшается пропорционально искривленности. В процессе этих движений штифт оттесняется к определенной стенке канала, пока латерально не будет создано пространство для дополнительных гуттаперчевых штифтов (рис. 9-37).

Размещение дополнительных штифтов. Дополнительные штифты выбираются на основании размера применяемого спредера, размера канала и пространства, созданного в канале (табл. 9-6). Например, на глубину пенетрации первого спредера используются дополнительные штифты размером от extra-fine до fine-fine.

Эти размеры штифтов хорошо сочетаются с ручными спредерами D11T или D11TS, либо пальцевыми спредерами №25 или №30. Другие комбинации спредеров и размеров дополнительных штифтов представлены в таблице 9-6. Дополнительные штифты слегка обмазываются силером и вводятся в пространство, созданное уплотняющим инструментом (рис. 9-38). Невозможность продвижения дополнительного штифта связана с одной из следующих причин:

Дополнительный штифт слишком длинный или несоответствующей конусности для созданного пространства.

Спредер слишком мал и не сочетается с дополнительным штифтом.

Уплотнение мастер штифта было недостаточным, чтобы создать пространство для дополнительных штифтов. Канал имеет недостаточную конусность для введения как спредера, так и дополнительного штифта.

Жирный шрифт указывает на окончательные величины, которые были измерены.

С RCP8A no RCP12A и с RCP8 по RCP12 относятся к Schilder- type плагерам. А обозначает плагеры, предназначенные для фронтальных

зубов; другие обозначаются для боковых зубов. С RCS00P по RCSOP относятся к Schilder-type нагревающему инструменту.

нить большее вращение, без вреда для уже уплотненной массы.

Завершение обтурации и тактика по отношению к пульпарной камере. Канал заполняется гуттаперчевыми штифтами, пока спредер не будет проникать в устье канала лишь на 2-3 мм (рис. 9-40). Тогда нагретым инструментом (например, Glick №1 или плагером-нагревателем) или специальными приборами для нагревания (например, Touch n  Heat, EIE/AnaliticTechnology, San Diego, Calif) обрезают концы дополнительных гуттаперчевых штифтов и размягчают гуттаперчу в верхней части канала. Затем проводят вертикальное уплотнение гуттаперчи плагером (табл. 9-7), чтобы адаптировать коронковую гуттаперчу к стенкам канала и улучшить коронковое запечатывание канала. Плагер, использующийся для этой цели, не должен внедряться вдоль стенки канала. Для этого перед обтурацией его следует примерить в канале. Спредеры не нагревают и не используют для удаления гуттаперчи, потому что ни один из современных спредеров не изготавливают из металла, предназначенного для нагревания. Аналогично можно применять для этой цели экскаваторы, хотя они также не предназначены для нагревания (их главное предназначение эффективно удалять кариозные ткани и ткани пульпы).

Как только гуттаперча была уплотнена сверху, пульпарная камера очищается ватным шариком, смоченным в спирте, для удаления остатков силера и фрагментов гуттаперчи. Выполняется временная реставрация; в некоторых редких случаях сразу создается пространство для внутрикорневого штифта (рис. 9-41) (см. главу 21) и начинается выполнение постоянной реставрации.

Заключительную рентгенограмму выполняют без коффердама в такой проекции, чтобы было хорошо видно обтурацию каждого канала (рис. 9-42 и 9-43).

Разновидности техники холодного латерального уплотнения гуттаперчи. Разновидности описанной выше методики в основном базируются на анатомических отклонениях, врачебных ошибках или личных пристрастиях. Из-за внесенных изменений многие из этих методов стали известны как гибридные техники. Некоторые, наиболее распространенные, включают следующие:

Техника апикальной адаптации мастер штифта с помощью растворителей. Принципы этого метода описаны выше, часто он упоминается как метод непосредственного оттиска. Эта техника имеет различные варианты, многие из которых определены размером апекса и изогнутостью канала.

Обтурация канала латеральным уплотнением только в апикальной трети, последующее удаление избытков дополнительных штифтов и заполнение канала разогретой гуттаперчей (вертикальным уплотнением) или введением из инжектора термопластифицированной гуттаперчи (с вертикальным уплотнением) (см. последующие разделы).

Обтурация канала латеральным уплотнением до устья канала, с последующим сегментарным удалением гуттаперчи и вертикальным уплотнением до апикальной трети канала. Затем верхние две трети канала снова заполняются вертикальным или латеральным уплотнением.

Размещение искусственных барьеров (как уже предварительно обсуждалось), которые также могут включать губки на основе коллагена, такие как CollaCote или CollaPlug (CollaTec Inc., Plainsboro, N.J.). Этот подход распространен в случаях апексификации, или когда апикальное сужение было разрушено в процессе инструментальной обработки.

Рис. 9-42 А. Нижний моляр с диагнозом: необратимый пульпит с острым апикальным периодонтитом. В. Определение рабочей длины в пределах границ корня. С. Припасовка мастер штифтов во всех трех каналах. Обратите внимание на пространство вдоль штифтов для уплотняющего инструмента. D. Обтурация корневого канала методом латерального уплотнения с использованием силера на цинкоксид-эвгеноловой основе; заполнение каналов выполнено в пределах корня. Е. 12 месяцев спустя, диагностируется хорошее периапикальное восстановление, клинические симптомы у пациента отсутствуют.

Обтурация канала латеральным уплотнением только в апикальной части, сопровождающаяся термомеханическим уплотнением дополнительных штифтов, выстоящих из канала.

Размещение мастер штифта и удаление его короиковой части нагреванием, с последующим вертикальным уплотнением апикального сегмента. Остальная часть канала пломбируется стандартным латеральным уплотнением.

Введение спредера вдоль мастер штифта на 1 минуту, пока мастер штифт не адаптируется в апикальной части канала. Эта техника наиболее приемлема, если используется силер, который содержит вещества, размягчающие гуттаперчу (например, эвкалиптол) (см. табл. 9-2). Во время размягчения гуттаперчи уплотняющее давление адаптирует штифт к стенкам канала. Анализ анатомического строения. Сложная анатомия корневого канала может потребовать изменений в технике холодного уплотнения гуттаперчи, заслуживающих краткого упоминания. Представителями сложно го строения каналов являются каналы С-образной фор мы, которые имеют множество анастомозов и непредсказуемых соединений. Наиболее часто они встречаются во вторых молярах. Эти каналы лучше всего обтурировать используя техники, которые предполагают разогревание гуттаперчи, что улучшает ее проникновение в ответвления каналов (рис. 9-44). Гибридные методы могут также использоваться в S-образных каналах (рис. 9-19, В), потому, что двойные изгибы ограничивают безопасное введение спредера из нержавеющей стали. Данная рекомендация характерна для верхних вторых иремоляров, один из вариантов может состоять в том, чтобы использовать NiTi спредеры или гибридную технику в таких случаях сложной анатомии. Применение NiTi спредеров рекомендовано в каналах с множественными изгибами. Внутренняя резорбция — еще одно показание для модификации холодного латерального уплотнения. Здесь также необходимы варианты, в зависимости от степени дефекта, требующие техники сегментарного введения разогретой гуттаперчи (см. подробнее в следующих разделах) (рис. 9-45).

Верхушки корня с признаками резорбции, дельтовидным строением или многочисленными апикальными отверстиями можно удачно запломбировать, используя технику непосредственного апикального оттиска в комбинации с холодным латеральным уплотнением гуттаперчи. Наконец, обтурация канала после анексификации требует модификации мастер штифта, для лучшей адаптации к нестандартной форме апикального сужения или упора. Это может быть достигнуто нагреванием или химическим размягчением коммерчески доступных больших штифтов или формированием индивидуализированных штифтов из обычных. Детали каждой техники следующие:

Химическое размягчение и адаптация. Апикальные 2—3 мм мастер штифта несколько большего размера помещают в растворитель (например, хлороформ, метил-хлороформ, очищенный прозрачный скипидар, эвкалиптол) на 3—5 секунд, вынимают и вводят в канал на полную рабочую длину (рис. 9-46, А и В). Положение штифта в канале оценивается с точки зрения глубины погружения и изгибов. Это можно выполнить с помощью нанесения на штифт метки зондом или пинцетом.

Рис. 9-44 Гистологический препарат С-образного канала. Обратите внимание на нестандартную форму. Этот вид канала возможно обтурировать методом латерального уплотнения.

Рис. 9-45 А. Верхний латеральный резец с внутренней резорбцией и большим периапикальным поражением. Канал был обтурирован гуттаперчей с силером первоначально методом латерального уплотнения. Размягчение высокой температурой пломбировочного материала в средней трети канала позволило добиться трехмерного заполнения дефекта, вызванного резорбцией. В. 18 месяцев спустя, демонстрируется полное восстановление костной ткани; симптомов у пациента нет (любезно предоставлено Dr. Paul Lovdahl).

Рис. 9-46 А. Гуттаперчевый мастер штифт, помещенный в растворитель на 2-3 секунды, для размягчения наружной поверхности штифта. В. Вид на рентгенограмме размягченного штифта и характера его адаптации к стенкам широкого нестандартного канала (стрелка).

Рис. 9-47 А. Мастер штифт был перевернут и его коронковая часть размягчена в горячей воде перед размещением в центральном резце, который был подвергнут апексификации. Широкая часть штифта выбрана в соответствии с размером канала. В. Рентгенограмма показывает положение перевернутого штифта в зубе, в котором был сформирован апикальный барьер. С. Канал обтурированный латеральным уплотнением. Обратите внимание на силер, выведенный за апекс через поры в апикальном барьере.

Рис. 9-48 А. Индивидуализированные штифты могут быть изготовлены сплавлением нескольких штифтов вместе, размягчением массы и формированием штифта новой формы для обтурации системы корневого канала. Размер и форма индивидуального штифта определяет тип штифтов для сплавления. В этом случае были выбраны нестандартизованные штифты. В. Штифты размягчаются под действием высокой температуры и начинают склеиваться. Продолжая нагревать, массу скатывают между двух стеклянных пластин. Угол между верхней и нижней пластиной определяется формой или конусностью канала, тогда как величина давления на пластину зависит от толщины штифта в разных его частях. С. Пример сформированного штифта. D. Еще один пример сформированного таким образом штифта. Е. После формирования апикальная часть штифта размягчается температурным или химическим способом и вносится в канал. Обратите внимание, этот штифт был адаптирован к неровностям канала как апикально, так и с боковых сторон.

Рис. 9-49 А. Травма центрального резца верхней челюсти. Пульпа погибла до того, как корень окончательно сформировался. В. Сформирован доступ к системе корневых каналов и произведена ее очистка. Рабочая длина определена в пределах пространства канала. С. Гидроксид кальция (замешанный 4:10) с сульфатом бария вносится в систему корневого канала и за ее пределы. Выведение за апекс дает врачам важную информацию относительно природы сформировавшегося апикального барьера. D. 6 месяцев спустя, контрольный снимок показывает начало костного восстановления. Е. Был подготовлен индивидуализированный штифт, и канал был обтурирован с силером из гидроксида кальция методом латерального и вертикального уплотнения. Небольшое количество силера выведено за пределы апикального барьера. F. 6 месяцев после обтурации обнаруживается дальнейшее апикальное восстановление. G. 12 месяцев после пломбирования, выведенный силер и сульфат бария полностью рассосались. Пациенту установлена брекет система для перемещения зубов.

Штифт погружается в канал в присутствии ирриганта, это предотвращает преждевременное сцепление размягченного гуттаперчевого штифта со стенками канала и уменьшает действие растворителя. После того, как штифт припасован, делают рентгеновский снимок (рис. 9-46, В), штифт удаляют из канала, промывают дистиллированной водой для полного удаления остатков растворителя. Для этой цели можно также использовать спирт. Перед пломбированием надо дать мастер штифту высохнуть в течение I — 2 минут.

Размягчение высокой температурой и адаптация. Вместо химического растворителя, для размягчения апикальной части гуттаперчевого мастер штифта перед размешением ее в канале, можно использовать горячую воду. Штифт погружают в воду (от 100 до 120° F или от 37,8 до 48,8 С) на 2 — 4 секунды для размягчения только поверхностных слоев апикальной части штифта. Короиковая часть штифта остается твердой и служит механическим поршнем для введения размягченной части В сформированную апикальную часть капала (рис. 9-47, А — С). Перед удалением штифта из канала, необходимо выполнить рентгенографию для определения положения штифта и сделать на нем отметку для ориентира (см. рис. 9-47, В). После этого можно проводить стандартную процедуру уплотнения, например холодное латеральное уплотнение (рис. 9-47, С), либо модификацию этой техники.

Индивидуализация штифтов. Выбирается два или более штифта (стандартизованных, исстапдартизованных, либо их комбинация), в соответствии с формой канала (рис. 9-48, А). Штифты размягчаются не очень высокой температурой, до тех пор, пока они не станут липкими и не будут склеиваться друг с другом (рис. 9-48, В). Штифты скатываются и соединяются вместе с помощью двух плоских стекол до желаемой формы и конусности. (рис. 9 48, С и D). В заключение, апикальная часть штифта размягчается химическим или температурным способом и адаптируется к нестандартной форме апикальной части канала (рис. 9-48, Е). Последующая обтурация канала может быть произведена методом вертикального или латерального уплотнения (рис. 9-49).

Читать далее: Уплотнение термопластифицированной гуттаперчи