Меню
Яндекс.Метрика

Препарирование верхних двух третей длины канала

Расширение верхних 2/3 длины канала можно проводить либо по методике шаг назад (step-back), либо от коронки

вниз (crown-down). Следует хорошо представлять себе различия между этими методиками. Техника step-back, не зависимо от типа используемого набора инструментов, заключается в последовательном использовании инструментов, начиная с меньшего размера, постепенно увеличивая размер.- Техника crown-down — последовательное использование инструментов от большего размера к меньшему.- Общее мнение, что NiTi файлы для машинной обработки лучше применять в технике crown-down, a ISO ручные файлы и GG в технике step-back. Есть два преимущества использования файлов и GG в технике step-back для предварительного расширения канала:

Меньший инструмент может легче проникнуть в канал и на большую глубину, где он работает в малоамплитудной пилящей технике. В методике crown-down данная техника применяется для более крупных инструментов, что может привести к нечаянному смещению дентиклей и соединительной ткани пульпы о пространство канала.

Обработку верхних 2/3 канала проще провести в технике step-back, осторожно обходя область фуркации и работая со стороны большего объема дентина. Это особенно важно в клинических случаях, когда ручка инструмента располагается не параллельно продольной оси многокорневого зуба (см. рис. 8-58). При наличии фуркации большое значение имеет смещение стенки канала от этой опасной зоны (рис. 8-61, А). Поперечный срез верхней трети таких корней демонстрирует, что просветы каналов располагаются не по центру корня. Вместо этого они часто отклонены в сторону фуркационной вогнутости (рис. 8-61, В) (см. главу 7). GG применяют для удаления дентина одним-двумя движениями с наружных стенок канала вдали от фуркации (рис. 8-61, С). Часто необходимо расширение полости доступа за счет перемещения стенки медиально, что создает прямолинейный доступ к апикальной трети канала (рис. 8-61, D). Использование GG в технике step-back предохраняет структуры зуба, перемещает канал от опасного места в области фуркации и отвечает механическим требованиям к формированию и очистке каналов (рис. 8-61, Е). В случае, когда отсутствует прямолинейный доступ к корню, опыт показывает, что любые машинные инструменты (использующиеся от большего к меньшему), во время препарирования смещают канал в сторону фуркационной вогнутости. Это происходит потому, что машинные инструменты в технике crown-down равномерно удаляют дентин по всей окружности канала (рис.8-61, F).

Для предварительного расширения верхних 2/3длины канала могут применяться различные техники.

Ручные инструменты Если врач решил использовать для расширения верхних 2/3 канала ручные инструменты, то наилучший способ удаления дентина в этой области - техника сбалансированных сил Модификация этой техники включает все ее лучшие стороны, в то же время из нее исключены нежелательные моменты, такие как:

Использование NiTi файлов с безопасной верхушкой с 35 по 60 номер.

Ограниченное применение только на прямолинейном участке каналов с резкими изгибами и раздвоениями.

Осторожное применение в апикальных 2-3 мм канала со сложной анатомией.

Рис. 8-61 А. Предполагаемый путь создания доступа демонстрирует, что система мезиальных каналов отходит от пульпарной камеры под резким углом, и особого внимания заслуживает вогнутость на фуркационной стенке мезиального корня. В. Поперечное сечение мезиального корня показывает, что каналы и связывающий их перешеек отклоняются в сторону фуркации. С. GG - идеально подходят для обработки одной или сразу двух стенок. Их стержень дугообразно изгибается, что позволяет обрабатывать стенки канала вдали от фуркации. D. Длинный хирургический алмазный бор используется для выравнивания и смещения мезиальной стенки полости доступа. Е. GG используются для перемещения канала от опасной области фуркации по методике шаг-назад. F. Поперечное сечение мезиального корня демонстрирует, что GG обеспечивают более центральное расположение канала, в отличие от Nil i машинных файлов, которые равномерно по всей окружности канала срезают дентин со стенок.

Согласно технике сбалансированных сил инструменты используются в step-back последовательности, формируя предварительное расширение и быстро создавая доступ к апикальной трети канала. Далее описаны отдельные фазы, составляющие один инструментальный цикл сбалансированных сил.

Фаза 1 - введение файла. При введении инструмента ручкой файла осуществляют возвратно-поступательные движения до ощущения сопротивления. Затем рукоятку файла следует повернуть на 45-90°. Вращая инструмент по часовой стрелке, продвигают инструмент вниз, погружая его режущие грани в дентин (рис. 8-62, А).

Фаза 2- срезание. В процессе этой фазы врач прикладывает одновременно две силы к файлу. Одновременно поворачиваем файл против часовой стрелки и надавливаем апикально (рис. 8-62, В). Когда происходит вращение файла против часовой стрелки, стремление файла выйти из канала сбалансировано силами, погружающими его в канал. Считается нормой, если во время срезания дентина со стенок канала слышно потрескивание и пощелкивание. После первого режущего цикла инструмент без усилий необходимо продвинуть глубже, согласно методике, описанной в фазе 1; и далее повторяем режущий цикл фазы 2. Фазы 1 и 2 могут повторяться 2—4 раза; это ограничивается, в конечном счете, диаметром канала, либо количеством дентинных опилок, либо и тем и другим.

Фаза 3- выведение дентинных опилок. Дентин, срезанный в процессе фазы 2, располагается частично между режущими гранями файла, а частично в канале апикальнее верхушки инструмента. Эти дентинные опилки могут быть удалены из канала вращением файла по часовой стрелке, с одновременным подтягиванием инструмента вверх (рис.8-62). Файл не может продвинуться апикально, так как это стремление сбалансировано силами, вытягивающими файл наружу. После двух— трех ротаций файл выводят из канала; на его верхушке будут дентинные опилки.

Техника сбалансированных сил одна из наиболее эффективных и имеет три преимущества по сравнению с другими ручными способами расширения верхних 2/3 канала. Эти преимущества заключаются в следующем:

Файл срезает дентин верхушечной частью, а не всей поверхностью. Это дает врачам контроль над инструментом и позволяет избирательно срезать и удалять дентин в определенных областях канала.

Безопасная верхушка NiTi файла остается в центре канала во время фазы 2. Таким образом, это позволяет безопасно и равномерно убрать дентин вдоль продольной оси канала, не углубляясь в сторону фуркационной стенки в многокорневых зубах.

Нет необходимости предварительно изгибать NiTi файлы согласно анатомии канала; их можно использовать такими прямыми, какими они были произведены. Это обосновано тем, что их технические характеристики и методика использования позволяет файлам всегда располагаться по центру канала; таким образом, файл эффективно проходит даже самые изогнутые каналы.

Расширение проводят 35, 40 и 45 NiTi файлами, срезая дентин и формируя канал либо с помощью возвратно-поступательных движений, либо согласно технике сбалансированных сил (рис. 8-63). В этих подходах нет

заданной глубины, на которую должен погружаться конкретный файл. На каждом уровне канала работают инструментами несколько раз, медленно и без выраженных усилий. Если данный файл перестает погружаться в дентин, значит либо степень конусности файла превосходит степень конусности канала, либо его режущие грани забиты дентинными опилками.

В процессе расширяющих манипуляций необходимо проводить ирригацию, затем рекапитуляцию очищающим файлом № 10, разрушая скопления дентинных опилок и переводя их в раствор, и снова ирригацию, вымывая все опилки из канала (рис. 8-64). Когда большая часть канала расширена, файл № 10 может погрузиться в канал намного глубже (часто до верхушки), затем формирование можно продолжить 50, 55 и 60 файлами (рис. 8-65). Врач может выбрать метод из описанных выше для постепенного расширения и очищения верхних 2/3 длины канала. После смены трех инструментов необходимо провести ирригацию, рекапитуляцию и повторную ирригацию (рис. 8-66). Постепенно в процессе формирования ирригационную иглу можно будет ввести глубже в канал. Пассивная ирригация вымывает и удаляет дентинные опилки. Новая порция ирриганта может проникнуть дальше в дентинные канальцы и латеральные каналы, дополнительно улучшая очистку.

Рекапитуляция между стадиями формирования позволяет продвигать инструменты все глубже и глубже. С каждым шагом конусность канала увеличивается, что служит доказательством постепенного, равномерного увеличения размера .инструмента с одновременным уменьшением глубины проникновения. Согласно данному методу формирования, ручные инструменты, хотя они и менее эффективны, чем машинные, могут применяться как для частичной, так и для полной обработки верхних 2/3 длины канала.

GG Использование инструментов серии GG значительно ускоряет проведение процедуры расширения верхних 2/3 канала. Опыт показал, что большинство каналов можно расширить с помощью GG. GG следует помещать в канал только после того, как проведена его диагностика файлами № 10 и № 15. Диаметр D|6 файлов№ 10 и № 15 составляет 0,42 и 0,47 мм соответственно. Максимальный диаметр головки GG-1 по ISO соответствует D0 50 файла (50,0 мм). Если после прохождения диагностическими файлами канал еще недостаточно широк для GG-1, следует продолжить расширение канала, пока не получится достаточное пространство. Если в процессе диагностической процедуры в канал вносили RC Ргер, чрезвычайно важно перед использованием GG обильно промыть канал гипохлоритом натрия.

Техника расширения с помощью GG начинается с пассивного введения GG-1 без вращения в канал до легкого соприкосновения с нависающим дентином. Затем следует оттянуть GG вверх на 1 —2 мм, чтобы он не контактировал со стенками. Далее, пламевидной головкой GG выметающим движением удаляют дентин с нужной стенки канала. Стрежень GG должен изгибаться дугой, что будет пропорционально снижать давление режущей головки GG на выбранную стенку, и в результате происходит перемещение канала от наружной вогнутости и опасной зоны фуркации. Далее следует преднамеренно, медленно

В 11 файлом работают на меньшей глубине, постепенно расширяя канал. С. NiTi файлом № 45 работают на еще меньшей глубине, улучшая доступ к апикальной трети канала

Рис. 8-64 А. После процедуры предварительного расширения, канюлю для ирригации можно продвинуть глубже в канал, пассивно доставляя новую порцию ирриганта. В. Рекапитулирующий файл применяется с маленькой амплитудой хода, не доходя до верхушки, для разбивания скоплений дентинных опилок и перевода их в раствор. С. Повторная ирригация после очищающего файла выводит больше опилок; это позволяет новой порции ирриганта проникнуть в систему корневого канала.

Рис. 8-65 A. NiTi файл № 50 можно применить для срезания и удаления нависающего дентина в средней трети канала. В. NiTi файл № 55, хотя его DQ всего лишь на 10 % больше, чем у файла № 50, может использоваться для большего расширения канала (если это требуется). С. NiTi файл № 60 прогрессивно расширяет и очищает канал для улучшения доступа к апикальной трети.

Рис. 8-66 А. Ирригация позволяет удалить дентинные опилки и остатки пульпы из канала и пополнить его свежей порцией раствора. В. Файл № 10 применяется малоамплитудными пилящими движениями, разрушая скопления опилок и переводя их в раствор. С. Процедура повторной ирригации после рекапитуляции файлом N 10 позволяет удалить большее количество дентинных опилок и пополняет запас свежим ирригантом. и методично выметающими движениями, вывести головку GG из канала придерживаясь механического требования № 1. Существующая техника изгиба стрежня GG дугой небольших размеров не исключает случайной поломки инструмента, но это легко поправимо. Процедуры предварительного расширения с помощью GG увеличивают корневой доступ, улучшают ирригацию и способствуют удалению дентинных опилок.

Когда канал расширяется и создается пространство хотя бы в несколько миллиметров, GG можно продвинуть в канал немного глубже. Для этого вращающимся GG слегка постукивают, применяя давление, аналогичное давлению при письме острым графитовым карандашом. Это легкое постукивание или клюющее движение продвигает GG на несколько миллиметров глубже в канал. Продвижение GG апикально должно производиться на основании трех диагностических снимков, позволяющих получить представление о размерах корня, его искривлении и вогнутости.

Когда GG перестает двигаться вниз по каналу, следует прекратить давление и оттянуть GG вверх примерно на 1 мм. Далее необходимо повторить серию выметающих Движений, расширяющих канал в нависающей области. В круглых каналах опиливающими движениями по окружности обрабатывают одну или одновременно две стенки канала. В однокорневых и многокорневых зубах с наружной инвагинацией врачам следует всегда проводить выметающие движения, изгибая стержень дугой, таким образом, чтобы головка GG находилась в области наибольшего объема дентина и подальше от фуркации. Когда GG пользуют в многокорневых зубах, надо не забывать о правиле: название канала указывает, в направлении какой стенки будет проводиться расширение.

Секрет формирования верхних 2/3 канала с помощью GG заключается в первоначальном расширении отдельной области с последующим продвижением GG вниз по каналу клюющими движениями. Повторение этого цикла безопасно и постепенно расширяет канал до заранее предусмотренных границ. После использования GG-1 в прямолинейном канале, считается нормой, когда головка наконечника располагается близко к окклюзионной поверхности зуба, в то время как режущая часть GG находится глубоко в канале (рис. 8-67, А). После каждого GG врач должен промыть канал гипохлоритом натрия, провести рекапитуляцию файлом № 10 для разрушения скоплений дентинных опилок и повторить ирригацию для удаления опилок.

Заполнив пространство системы корневого канала гипохлоритом натрия, врач переходит к следующему номеру GG. Без вращения GG вводят в канал до тех пор, пока головка инструмента не соприкоснется со стенками канала. Затем оттягивают GG вверх, чтобы освободить его головку, и работают согласно описанной выше методике. GG-2, GG-3, GG-4 используют последовательно, постепенно уменьшая с каждым следующим номером GG глубину его проникновения (рис. 8-67, B-D). В общих случаях, GG-I вводят в канал на 16—17 мм от уровня анатомического ориентира. Каждый последующий GG, больший по размеру, вводят в канал, равномерно уменьшая глубину проникновения на 2—3 мм, таким образом, GG-4 погружают в многокорневых зубах на глубину его рабочей части. GG-5 и GG-6 используют выше устья канала, для

Рис. 8-67 A. GG-1 используется для удаления нависающего дентина малоамплитудными пилящими движениями В. GG-2 избирательно срезает дентин со стенок и улучшает форму канала. С. GG-3 отступив шаг назад продолжает расширять верхние 2/3 канала. D. GG-4 сглаживает переход между стенками доступа и верхней мастью канала.

расширения полости доступа, создавая гладкий переход между пульпарной полостью и каналом. Введение нескольких или всех GG на одинаковую глубину приводит к чрезмерному удалению дентина, без нужды ослабляет стенки канала; на рентгенограмме после лечения канал в этом случае будет выглядеть как бутылка кока-колы.

При формировании канала с помощью GG следует руководствоваться здравым смыслом и тактильной чувствительностью; глубина погружения инструментов зависит от морфологии канала и его искривленности. В конечном счете, врачи должны выработать рациональную последовательность препарирования корневого канала, что специфично для каждого корня.GG сглаживают, очищают и спрямляют верхние 2/3 канала, образуя при этом значительное количество дентииных опилок. После использования каждого GG, или максимум двух GG, необходимо провести ирригацию, рекапитуляцию очищающим файлом № 10 для разрушения скоплений опилок и снова повторить ирригацию. Если файл № 10 встречает на пути сопротивление, следует пробиться

Рис. 8-68 А. Диагностический файл подтверждает прямолинейность доступа, калибрует диаметр канала и выявляет анатомию системы корневого канала. В. Файл № 15 проходит путь файла № 10, сглаживая его, и определяет переход к следующему клиническому шагу.

сквозь него, при помощи легких повторяющихся клюющих движений с небольшой амплитудой (1—2 мм), пока файл не станет продвигаться свободно. Файл № 10 будет перемещать дентинные опилки в раствор, таким образом, потребуется еще раз провести ирригацию. Прямолинейные крупные каналы можно сформировать однократным прохождением серии GG. Однако в более трудных каналах может потребоваться проведение 2-х рекапитуляции через серию GG для создания однородной конусности, а сложные системы корневых каналов требуют еще большего количества рекапитуляции.

Вращающиеся NiTi инструменты NiTi файлы для машинной обработки существенно усовершенствуют формирование верхних 2/3 практически всех каналов. Врачи могут выбрать ProFile с конусностью 0,04 или 0,06, формирователи устьев, GT вращающиеся файлы, ProTapers, Quantec файлы, либо комбинацию этих инструментов с любыми другими инструментами из этой или другой серии.

Руководство по использованию машинных инструментов. Существует несколько установленных правил относительно использования NiTi инструментов для машинной обработки. Важно сформировать полость доступа таким образом, чтобы образовался прямолинейный подход к устьям каналов. Далее машинные инструменты помещают в часть канала, предварительно пройденную диагностическими ручными файлами (рис.8-68). Тонкий, гибкий стальной ручной файл 0,02 конусности определяет прямолинейность доступа, диаметр поперечного сечения и анатомию канала; это дает врачам представление относительно возможности применения машинных инструментов. Вдобавок, существуют определенные стандарты к NiTi машинным инструментам, касающиеся скорости их вращения, последовательности и метода применения. Руководящие принципы можно суммировать следующим образом:

Прямолинейный доступ. Лучший способ определить прямолинейность доступа по положению ручки инструмента: параллельна она продольной оси зуба или нет (см. рис. 8-58). Когда корни располагаются под клинической коронкой и ручка файла, вставленного в канал, пересекает продольную ось зуба, использование машинных инструментов может привести к перелому корня или создать линейную перфорацию на боковой стенке. Для выравнивания положения файла относительно продольной оси зуба, преимущественно используются GG. Как только ручка файла станет параллельной оси зуба можно переходить к машинной обработке NiTi файлами.

Диаметр поперечного сечения. Диаметр поперечного сечения определяется ручным файлом перед использованием машинных инструментов. Необходимо достаточное пространство для прохождения безопасной или частично режущей верхушки машинными инструментами. Например, если проведена диагностика канала файлами № 10 и № 15 с конусностью 0,02 на 2-Змм меньше предполагаемой рабочей длины, то в верхней части канала образовалось больше пространства, чем предполагает название файлов. Длина режущей части 10 и 15 файлов составляет 16 мм, а диаметр D — 0,42 и 0,47мм соответственно. Эти тонкие инструменты обеспечивают достаточное раскрытие для использования машинных инструментов.

Анатомия системы корневого канала. Анатомия системы корневых каналов может быть систематизирована с помощью пяти наиболее часто встречающихся форм. Диагностический файл позволяет получить важную информацию относительно кривизны, двойного изги ба, либо раздвоения канала. Далее перед использованием машинных инструментов врач должен определить разделяется ли одиночный канал, или это два ка нала, сливающихся в пределах корня. Каналы с такой анатомической формой не подходят для обработки ма шинными инструментами. Диагностические файлы не предназначены для измерения длины канала, скорее, их надо представлять как важный источник информа ции перед процедурами формирования канала. 4. Скорость и последовательность. Уменьшить вероят ность поломки машинных инструментов можно, используя их в понижающих электрических моторах, которые автоматически регулируют торк (крутящий момент), специфичный для каждого инструмента (рис. 8-69). Машинные инструменты должны использоваться согласно руководящим принципам, основанным на практическом опыте. Для уменьшения вероятности поломки, их лучше использовать, начиная с инструментов с большей конусностью или диаметром D 0 , постепенно переходя к меньшим по размеру инс трументам. Использование машинных инструментов в последовательности crown -down позволяет мини мизировать площадь соприкосновения файла с денти ном, что уменьшает торсионную нагрузку на инструмент. NiTi вращающиеся файлы с различными диам етрами D 0 способны срезать дентин ограниченным участком режущей поверхности. Однако, NiTi файлы с фиксированным (неменяющимся) диаметром D сре зают дентин частью режущей поверхности, располо женной ближе к хвостовику (т.е. самой мощной частью инструмента). Использование инструментов после довательно от большего к меньшему, помогает избе жать опасности блокировки, которая происходит, ког да инструменты срезают дентин всей режущей повер хностью.5. Смазывание и легкий контакт. Для уменьшения рис ка поломки, машинные инструменты всегда используются в присутствии смазывающих ирригаитов. Пульпарную камеру следует заполнить до краев рас твором гипохлорита натрия или хелатными соедине ниями, для уменьшения трения между инструментом и стенкой канала. Машинные инструменты необходимо использовать без лишних усилий в канале, до тех пор, пока они легко перемещаются. Как уже было описано выше, давление на инструмент должно быть эквивалентно давлению при письме острым графитовым карандашом.

Существует два варианта, когда NiTi машинный инструмент встречает на пути продвижения по каналу сопротивление. Первая ситуация, когда диаметр инструмента

не позволяет ему продвигаться по пути, созданному диагностическими файлами. В этом случае следует извлечь инструмент, промыть канал и провести рекапитуляцию наименьшим файлом в соответствии с диаметром поперечного сечения и анатомической конфигурацией канала. Другой вариант, когда свободное продвижение инструмента ограничено — скопление дентинных опилок между режущими гранями. Скопление опилок между режущими гранями дезактивирует инструмент, так как в этом случае его рабочая поверхность не контактирует со стенками канала. Если это произошло, врач должен удалить инструмент из канала и очистить его режущие грани, промыть канал, провести рекапитуляцию тонким ручным файлом, чтобы подтвердить предварительно созданный гладкий путь, и повторить ирригацию для удаления опилок из канала.

Техника формирования верхних двух третей длины канала. После того, как проведена диагностика верхних 2/3 канала и полость заполнена до краев гипохлоритом натрия, следует выбрать машинный инструмент, который будет свободно входить в устье канала. Независимо от марки или серии инструментов их используют в последовательности crown-down (рис. 8-70). Если использование правильное, инструмент будет пассивно, постепенно продвигаться по каналу. Глубина, на которую пройдет инструмент, зависит от диаметра поперечного сечения, кривизны и анатомической формы канала. Никогда не следует продвигать инструмент дальше, чем прошел диагностический файл.

Когда машинный файл перестает продвигаться в канале, его следует удалить и проверить, не скопились ли между режущими гранями опилки. Если инструмент был выбран грамотно, то скопление опилок будет ограничено несколькими миллиметрами. Если рабочая часть забита опилками по всей длине, это свидетельствует, что на инструмент приходится большая торсионная нагрузка. В этом случае врач должен выбрать другой: больший, либо меньший инструмент, чтобы предупредить опасность блокировки. Очистка инструмента от опилок позволяет осмотреть режущие грани для выявления признаков усталости, напряжения или существенных деформаций. В зависимости от определенной геометрии используемого файла, опилки должны располагаться на рабочей части ближе к хвостовику, где диаметр поперечного сечения наибольший. Подразумевается, что верхушечная часть инструментав близи D() будет свободна от опилок, так как она следует по уже пройденному пути. После каждого NiTi файла следует провести ирригацию, рекапитуляциютонким диагностическим файлом для перемещения опилок в раствор и повторить ирригацию для удаления опилок.

Когда подтвержден ровный гладкий путь через верхние 2/3 длины канала, следует ввести вновь тот же машинный инструмент, чтобы проверить будет ли он пассивно продвигаться глубже или надо перейти к следующему меньшему инструменту. В любом случае врач Должен взять то, что канал даст, не перегружая инструмент, что позволит сформировать канал правильной формы. После каждого машинного инструмента врач Должен провести ирригацию, рекапитуляцию для разрушения скоплений опилок с целью поддержания ровного, гладкого пути, и повторную ирригацию. В облитерироианиых каналах, либо в каналах со сложной анатомией может потребоваться более частое проведение рекапитуляции, чтобы верхние 2/3 канала были чистыми, ровными и гладкими.

Читать далее: Препарирование апикальной трети