Меню
Яндекс.Метрика

Клиническая классификация пульпитов и периодонтитов

В 1960-х годах многочисленные исследования показали, что между клиническими признаками и симптомами пульпитов существует незначительная корреляция с проявлениями на гистологическом уровне. Так как гистологический диагноз невозможно поставить, не удалив пульпу и не сделав из нее гистологический препарат, была разработана система клинической классификации. Эта система основана на симптомах пациента и результатах клинического обследования. Она была предложена, чтобы определить основные термины и словосочетания, которые мог бы использовать врач для описания проявлений пульпитов или периодонтитов перед выбором метода лечения. Клиническая классификация не описывает все возможные разновидности воспаления, изъязвления, пролиферации, облитерации и дегенерации пульпы или опорно-удерживающего аппарата. Скорее, ее цель — помочь врачу на основе клинического исследования определить является ли пульпа здоровой или ее следует удалить.

Термины, описанные ниже, обобщают клинические признаки и симптомы различных степеней воспаления и дегенерации пульпы или характера, продолжительности и вида экссудата, сопровождающего периапикальное воспаление.

Заболевания пульпы

Границы нормы В пределах нормы пульпа не вызывает никаких жалоб и на термическое или электрическое раздражение отвечает слабой или умеренной болью. При удалении раздражителя боль немедленно прекращается. Отсутствуют болезненные реакции при пальпации и перкуссии. Рентгенография показывает четко очерченный канал, который плавно сужается к верхушке. Признаки резорбции корня отсутствуют, и кортикальная пластинка интактная.

При отсутствии каких-либо признаков и симптомов, указывающих на патологию, зубы с облитерацией каналов считаются нормой. Возрастные изменения, идиопатические заболевания пациента, стираемость или травма могут стать причиной чрезмерного отложения дентина внутри системы корневых каналов. Часто облитерация каналов, как и внутренняя резорбция корня, обнаруживается случайно, при проведении обычного рентгенологического исследования. Иногда об облитерации каналов фронтальных зубов может свидетельствовать потемнение коронки зуба. Так как облитерация редко приводит к некрозу пульпы, единственное что требуется в этом случае — наблюдение для своевременного выявления патологических изменений.

Обратимый пульпит. Для этой формы пульпита характерна резкая, острая боль в ответ на температурные раздражители (обычно холод), которая сразу проходит после удаления раздражителя. При других обстоятельствах пульпит никак себя не проявляет. Обратимый пульпит может возникнуть при любом раздражающем действии на пульпу, включая начальный кариес, скейлинг, сглаживание корня, реставрацию с краевой проницаемостью или дефектами.

Обратимый пульпит — это не заболевание, это симптом. Если раздражитель удален, и дальнейшее повреждение предотвращено запечатыванием дентинных трубочек, сообщающихся с воспаленной пульпой, пульпа возвратится к прежнему состоянию. В противном случае, если раздражитель остается, симптомы будут сохраняться или могут усилиться, что будет свидетельствовать о переходе пульпита в необратимую форму. Обратимый пульпит отличают от необратимого по клиническим признакам:

Ответная реакция при обратимом пульпите в ответ на изменение температуры будет выражаться в мгновенной боли, которая сразу проходит после удаления причины. В то время как при необратимом пульпите боль будет беспокоить еще какое-то время, после удаления раздражителя.

При обратимом пульпите, в отличие от необратимого, пациент не будет жаловаться на спонтанную (самопроизвольную) боль. Поэтому ключевое различие этих форм пульпитов заключается в том, что обратимый пульпит является реактивным; он реагирует, хотя и преувеличенно, только при действии раздражителя.

Необратимый пульпит Необратимый пульпит бывает острым, под острым и хроническим; он может быть частичным или полным. Пульпа может быть инфицированной или стерильной. Клинически острое воспаление пульпы сопровождается жалобами, в то время как хроническое — в большинстве случаев протекает бессимптомно. При вовлечении периодонтальной связки, за счет действия медиаторов воспаления, зуб начинает реагировать на перкуссию. Динамические процессы при необратимом пульпите непрерывны, так бессимптомный хронический пульпит может за несколько часов перейти в острый.

Бессимптомный необратимый пульпит Бессимптомный необратимый пульпит может стать результатом перехода острого необратимого пульпита в хроническую форму. Кариес и травма — наиболее частые причины этого состояния, которые обнаруживаются путем рентгенологического обследования либо по записям в истории болезни пациента.

Гиперпластический пульпит Одной из форм бессимптомного необратимого пульпита является гиперпластический пульпит, который характеризуется разрастанием тканей пульпы, подобно цветной капусте, только красного цвета. Реакция пульпы пролиферативного характера, известная также как полип пульпы, свойственна для слабого, хронического раздражения пульпы наряду с богатым кровоснабжением, что характерно для молодых пациентов. Иногда это состояние может сопровождаться умеренной болью при жевании.

Внутренняя резорбция Внутренняя резорбция - бессимптомное состояние, являющееся результатом действия макрофагальных клеток, переносимых из крови, которые вызывают деструкцию дентина. Часто внутренняя резорбция выявляется при обычном рентгенологическом исследовании (см. рис. 1-14, D). Не обнаруженная своевременно, внутренняя резорбция может привести к перфорации корня. При выраженной внутренней резорбции в коронке через эмаль можно увидеть розовое пятно. Только незамедлительное эндодонтическое лечение может удалить макрофаги и предотвратить деструкцию зуба..

Симптоматичный необратимый пульпит Симптоматичный необратимый пульпит характеризуется самопроизвольными периодическими или непрерывными приступами боли. Внезапные изменения температуры (особенно холод) приводят к длительным приступам боли (т.е. боль не проходит после прекращения действия раздражителя). У некоторых пациентов облегчение боли от холодного может наступить при действии тепла, либо болезненная реакция на горячее может ослабляться холодом. Иногда пациенты могут пожаловаться, что изменение положения тела вызывает боль (например, когда они ложатся или встают), это может мешать им уснуть. Но даже использование множества подушек не помогает найти удобное положение тела и ослабить боль.

Обычно боль при симптоматическом необратимом пульпите бывает от слабой до умеренной; она может быть острой или тупой, локализованной или иррадиирующей. В большинстве случаев, рентгенография не имеет диагностической ценности при этой форме пульпита, так как воспаление ограничивается тканями пульпы. Однако, рентгенография может быть полезна для того, чтобы определить подозрительный зуб (т.е. зуб с глубоким кариесом, обширной реставрацией, парапульпарными штифтами, признаками предыдущего прямого покрытия пульпы и кальцификации). Вследствие прогрессирования симптоматического необратимого пульпита на рентгенограмме может стать заметно апикальное расширение периодонтальной щели.

Симптоматический необратимый пульпит можно диагностировать путем обобщения информации, полученной из истории болезни пациента, полного визуального обследования, соответствующих рентгенограмм и тщательно проведенных температурных тестов. Если имеет место отраженная или иррадиирующая боль, то введение 0,2 мл местного анестетика в дистальную десневую борозду правильно определенного зуба сразу снимет боль. ЭОМ не информативна при диагностике симптоматического необратимого пульпита, так как пульпа, хоть и воспаленная, все еще реагирует на электрические раздражители.

В результате усиления воспалительного процесса при симптоматическом необратимом пульпите может произойти некроз пульпы. При этом симптомы необратимого пульпита исчезают.

Некроз

Некроз, гибель пульпы, фактически отражает гистологическое состояние, являющееся следствием нелеченного необратимого пульпита, травмы или любого фактора, приводящего к долгосрочному нарушению кровообращения в пульпе. Некроз пульпы может быть частичным или полным, влажным или коагуляционным. Полный некроз протекает бессимптомно, пока не разовьется поражение периодонтальной связки, так как нервные окончания пульпы атрофированы. По этой причине реакция на температурные и электрические тесты будет отсутствовать. Во фронтальных зубах некроз пульпы может сопровождаться изменением цвета коронки, но этот диагностический признак является ненадежным. Частичный некроз трудно диагностируем, поскольку некоторые из его симптомов совпадают с симптомами необратимого пульпита. Например, зуб с двумя или более каналами может иметь воспаленную пульпу в одном канале и некротизи-рованную в другом.

Бактериальные токсины (и иногда бактерии), вызывающие некроз пульпы, могут проникать через апикальное отверстие к периодонтальной связке, приводя к воспалению в периодонте (см. рис. 1-5, С). Это воспаление будет приводить к утолщению периодонтальной связки и проявляться болезненностью при перкуссии и жевании. Каскадный выход раздражителей из системы корневых каналов часто приводит к развитию периапикальных осложнений.

Использовать термин некроз трудно, так как определение жизнеспособности пульпы ограничено термическими и электрометрическими тестами. Функция нервных волокон зубов после травмы, ортогнатической хирургии, зубов с незавершенным апексогенезом, или в случае кальцификации зубов с возрастом, может быть снижена или вообще прекращена, в то время, как васкуляризация пульпы может быть не нарушена. Таким образом, основываясь только на данных ЭОМ и температурных тестов, можно удалить здоровую, денервированную пульпу. Возможно использование более усовершенствованных методов исследования, таких как лазерная допплерофлоуметрия или пульсоксиметрия, позволит надежно диагностировать некроз пульпы.

Читать далее: Периапикальные заболевания